小孩發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大，結(jié)果讓你意想不到。

周六早晨，伴隨著長沙延綿數(shù)日的陰雨天氣，我們穿戴好白大褂，開始了新一天的工作。雖然是周末，但血常規(guī)標(biāo)本依舊不少，臨近下班正準(zhǔn)備松口氣時，一例特別的血常規(guī)結(jié)果映入了我的眼簾。

門診6歲兒童，其白細(xì)胞計數(shù)輕度升高，淋巴細(xì)胞顯著增多，儀器報警提示“原始細(xì)胞/異常淋巴細(xì)胞？”及“異型淋巴細(xì)胞”。這樣的散點圖讓我心里一沉，暗想到“該不會是惡性血液病吧？”。按照復(fù)檢流程，我立馬進行了推片處理。自動閱片機DI60分類結(jié)果如下，其中形態(tài)異常淋巴細(xì)胞占20.2%。

顯微鏡下直接觀察，可見這類細(xì)胞大部分體積較大，胞質(zhì)豐富呈淺藍(lán)色或藍(lán)色，有透明感，胞質(zhì)邊緣處著色較深呈裙邊狀似Ⅱ型異型淋巴。此外還有少數(shù)細(xì)胞，胞體較大，胞質(zhì)豐富呈深或灰藍(lán)色泡沫狀，似Ⅰ型異型淋巴。

綜上描述，血涂片中可見至少兩種形態(tài)的類似異型淋巴樣細(xì)胞，這與腫瘤性淋巴細(xì)胞形態(tài)基本保持一致的特點是不同的，因此高度考慮為異型淋巴細(xì)胞增多。正常情況下外周血異淋<2%，其增多常見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肺炎、流行性出血熱等病毒性感染或過敏原刺激。考慮這是一個兒童患者，且異淋比例高達(dá)20.2%，因此傳染性單核細(xì)胞增多癥可能性較大。

該病是由EB病毒（下稱EBV）感染引起的急性自限性傳染病，多發(fā)于學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，典型的臨床三聯(lián)征為發(fā)熱、咽峽炎和淋巴結(jié)腫大。由于病變涉及全身各個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)變化多端，早期常易誤診或漏診。但查看患兒其它結(jié)果時，卻讓我陷入了矛盾中。兒科實驗室EBV抗體居然是陰性的，難道不是傳單而是支原體肺炎？雖然肺炎支原體感染也可出現(xiàn)異淋增多，但比例一般不會太高。難不成今天真是井底的蛤蟆上井臺——大開眼界了？

但打破砂鍋問到底的個性沒能讓我妥協(xié)，會不會是檢驗誤差或者抗體還沒產(chǎn)生呢？這時我想到傳單患者還常伴隨肝損傷，于是用該份血常規(guī)標(biāo)本離心后加做了AST、ALT檢測，結(jié)果的確是明顯增高的！為了進一步印證我的猜測，我?guī)е蓡柦o診療卡上留下的電話打了過去。

“您好，請問是XX的家長嗎？我們這邊是門診化驗室，看到您小孩的血常規(guī)有些問題，想問問他是哪里不舒服來看的??？”

小孩媽媽接的電話：“她就是因為有頸部淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱才來的看醫(yī)生，但是現(xiàn)在暫時還沒查到原因。要下午拿結(jié)果給教授看才知道。”

“有什么問題？能告訴我嚴(yán)重嗎？”孩子媽媽焦急的問道。

“先別著急，血常規(guī)結(jié)果比較像傳染性單核細(xì)胞增多癥，這個你可以自己上網(wǎng)查下。雖然EBV抗體陰性，但我建議您跟教授說下做一個EBV核酸檢測看看。”

“哦，好的。謝謝你！”

下周一上班時，可以看到患兒確實做了EBV核酸檢測，其拷貝量明顯升高。至此，幕后黑手被揪出，可以基本確認(rèn)這就是一個傳染性單核細(xì)胞增多癥。

兒童非腫瘤性EBV感染性疾病主要包括傳單、慢性活動性EBV感染、EBV相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥。其中傳單最為常見，由于EBV主要通過唾液傳播，當(dāng)成人親吻或口對口喂食均可導(dǎo)致兒童感染，故又稱“親吻病”。

傳單是一種預(yù)后良好的自限性疾病，少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如噬血綜合征等。目前EBV感染的實驗室常用診斷方法包括特異性抗體檢查和病毒核酸載量檢測。

在EBV感染后，首先合成的抗原是EB核抗原（EBNA-l-Ag），其次是早期抗原（EBV-EA）和殼抗原（EBV-CA）。但由于EBNA在B細(xì)胞被破壞后才能與免疫系統(tǒng)接觸，因此抗EBV-CA和EBV-EA抗體反而比抗EBNA抗體檢出更早。

其中VCA-IgM、VCA-IgG、VCA-IgA抗體是最主要的檢查類型。本病例中檢查的就是VCA-IgM抗體，其出現(xiàn)最早，約2周達(dá)峰值，可反映新近感染，約持續(xù)4~8周，最長達(dá)2~3月。VCA-IgM抗體敏感性高及特異性強，與傳單的關(guān)系最為密切，但為何在本例中卻是陰性呢？

可能有以下幾個方面原因：

1、部分患兒入院檢查時已是發(fā)病后數(shù)日，或先行接受抗病毒治療，因此導(dǎo)致VCA-IgM無法準(zhǔn)確檢測而導(dǎo)致漏診或誤診；

2、由于免疫狀態(tài)差異，有些患兒VCA-IgM產(chǎn)生延遲，少部分患兒VCA-IgM持續(xù)陰性；

3、臨床上過早（如發(fā)病1周內(nèi)）檢測EBV抗體容易出現(xiàn)假陰性。

EBV感染人體后，就會進入淋巴細(xì)胞中建立潛伏感染，終身攜帶。核酸載量檢測可以鑒別EBV健康攜帶者的低水平復(fù)制與EBV相關(guān)疾病患者高水平活動性感染?；顒有愿腥净駿BV相關(guān)腫瘤患者血清或血漿中常有高水平的核酸載量，而健康攜帶者血淋巴細(xì)胞內(nèi)可能存在低水平的核酸載量，而在其血清或血漿中檢測不到的。本例患兒血清中可檢測到高水平核酸載量，說明是活動性感染。

既然核酸檢測比抗體敏感性高，那還有必要檢測抗體嗎？當(dāng)然有必要，其實這兩項檢查都有它們的局限性。在無血清EBV特異性抗體檢測結(jié)果的情況下，單純EBV-DNA陽性，不能確定為EBV原發(fā)感染還是潛伏感染再激活。而不同的抗體類型不僅可以鑒別原發(fā)感染還是繼發(fā)感染，還能幫助判斷病情的發(fā)展階段。低親和力的VCA-IgG在初次感染的早期出現(xiàn)，也可作為初次感染的診斷指標(biāo)。EBNA-IgG和高親和力的VCA-IgG都在感染后期才出現(xiàn)并可終生攜帶，被視為恢復(fù)期或既往感染的指標(biāo)；對于免疫功能正常的個體，EBNA-IgG與VCA-IgG結(jié)合可用于初次感染和復(fù)發(fā)感染以及感染時相的判斷。

結(jié)束語

我認(rèn)真的去看，戴著厚厚的鏡片去仔細(xì)地辨識。

我努力的去學(xué)，在這浩瀚的醫(yī)學(xué)海洋中艱難地探索。

直到多年之后，我才漸漸地發(fā)現(xiàn)，原來在這些字符和圖形之中竟隱約藏著“生命”二字。