血清尿酸濃度≤119umol/L，被稱為低尿酸血癥[2]。據(jù)一些不完全統(tǒng)計(jì)，低尿酸血癥出現(xiàn)的幾率，在美國住院病人為0.97%，門診病人為0.72%；在日本住院病人為0.84%，門診病人為0.40%[3]。Lehto等[4]認(rèn)為，尿酸降低可能是某些肝臟疾病，顱腦疾病，外傷性中毒以及某些腫瘤的潛在危險(xiǎn)因素。林一民等[1]對低尿酸血癥的臨床病因進(jìn)行了分析，認(rèn)為造成低尿酸血癥的主要原因包括尿酸合成障礙和排出量增加兩個(gè)方面?，F(xiàn)對我院收治一血清尿酸異常降低病例報(bào)告如下。

　　1．病例資料

　　患者女性，72歲，2012年12月25日因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘30余年，加重一周”入院。入院查體：神志清，桶狀胸，兩肺叩診清音，兩肺呼吸音偏低，兩肺可聞及干性羅音及少量濕性羅音。次日，患者出現(xiàn)嗜睡，尿量少，血?dú)夥治觯貉躏柡投?2%，二氧化碳分壓77mmHg，氧分壓66mmHg，PH7.37；予吸氧，頭五水頭孢唑啉抗感染，氨溴索止咳化痰，多索茶堿平喘，氫氯噻嗪利尿等搶救治療，隨后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，查頭顱CT未見異常，予補(bǔ)充電解質(zhì)治療。

　　12月27日，繼續(xù)給予吸氧，頭五水頭孢唑啉抗感染等對癥治療，查血：白細(xì)胞2.75*109/L，尿酸265umol/L，鈉123mmol/L，氯84.2mmol/L，肝功能未見異常。

　　12月30日，給予脂肪乳營養(yǎng)支持，泮托拉唑抑酸保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)充電解質(zhì)。

　　12月31日，患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)，血壓下降，查血：尿素氮1.85mmol/L，鈉103mmol/L，氯78mmol/L，尿酸89umol/L，二氧化碳分壓68mmHg，氧分壓119mmHg，PH7.30，鈉109mmol/L，氯66mmol/L，給予羥乙基淀粉擴(kuò)容升壓，補(bǔ)充電解質(zhì)等搶救措施。留取24小時(shí)尿液結(jié)合靜脈采血次日查尿酸排泄分?jǐn)?shù)為10%。

　　2013年1月2日，查血尿素氮1.84mmol/L，肌酐26mmol/L，鈉104mmol/L，氯72mmol/L，鈣1.88mmol/L，磷0.60mmol/L，尿酸59umol/L，所有指標(biāo)均下降，肝功能未見異常，繼續(xù)補(bǔ)充電解質(zhì)。

　　1月7日，查血尿酸45umol/L，尿酸排泄分?jǐn)?shù)為6.5%。次日，患者咳出較多黃痰，氣喘，兩肺可聞及彌漫性干、濕羅音，考慮患者合并肺部感染，加莫西沙星抗感染，復(fù)方異丙托溴銨，甲基強(qiáng)的松龍平喘，托拉塞米利尿消腫，補(bǔ)充電解質(zhì)?；颊叻尾扛腥倦y以控制，呼吸衰竭加重，痰液阻塞，甚至心跳呼吸停止等。查血尿素氮1.80mmol/L，肌酐22mmol/L，鉀2.50mmol/L，鈉114mmol/L，氯78mmol/L，鈣1.81mmol/L，磷0.43mmol/L，尿酸37umol/L。

　　1月10日，患者氣喘突然明顯加重，予以呋塞米靜推利尿，西地蘭靜推強(qiáng)心，硝酸甘油微量泵入擴(kuò)血管，加用阿莫西林克拉維酸鉀靜滴，補(bǔ)充電解質(zhì)，療效不佳，氣喘無減輕。查血：尿酸18umol/L，尿素氮、肌酐及電解質(zhì)繼續(xù)下降，肝功能未見異常，尿酸排泄分?jǐn)?shù)為5%。

　　1月11日患者氣喘、呼吸困難進(jìn)一步加重，大汗淋漓，心率加快至130次/分，即予以對癥治療，氣喘無減輕，療效不佳。下午家屬要求出院，予自動(dòng)出院。次日隨訪，患者去世。

　　2．討論

　　此患者血清尿酸水平由入院時(shí)的265umol/L急降至出院時(shí)的18umol/L，尿素氮、肌酐及電解質(zhì)也隨之不同程度地降低，但血、尿、糞常規(guī)及肝功能未見異常，腫瘤標(biāo)志物也未見異常，結(jié)合影像學(xué)檢查患者排除腫瘤?；颊呒韧∈凡杉瑹o尿酸合成相關(guān)的先天性遺傳疾?。òS嘌呤尿癥、嘌呤核苷酸磷酸化酶缺陷癥、磷酸核焦磷酸合成酶缺陷癥等），無重癥肝疾患及未使用過黃嘌呤氧化酶抑制劑。我認(rèn)為患者電解質(zhì)持續(xù)下降是因?yàn)榛颊邫C(jī)體長期缺氧，細(xì)胞膜對離子的通透性增高造成細(xì)胞內(nèi)外離子失衡（見后面詳述），加上多次使用利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米及托拉塞米）造成電解質(zhì)從尿液中大量排出。

　　尿素降低的原因：一方面由于患者每日進(jìn)食少，長期低蛋白飲食加上內(nèi)源性蛋白質(zhì)被大量消耗，所以尿素的生成減少；另一方面當(dāng)患者使用利尿劑時(shí)，尿素在遠(yuǎn)端小管再彌散回血液的量減少，大多數(shù)的尿素被排泄到尿液中，使血漿中的尿素濃度降低。

　　血肌酐降低是由于生成減少：肌酐為肌肉肌酸非酶性脫水所產(chǎn)生，此患者長期蛋白質(zhì)攝取不足，不能提供合成肌酸的前體氨基酸──精氨酸和甘氨酸，造成肌酐池下降，加上患者病程長，肌肉量因消耗而逐漸減少，因此肌酐生成減少。

　　尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，而嘌呤是細(xì)胞的組成成分。體內(nèi)的老舊細(xì)胞在新陳代謝過程中，核酸氧化分解產(chǎn)生嘌呤，其量占體內(nèi)總嘌呤的80%，其余20%來源于食物，尤其是富含嘌呤的食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等）。嘌呤在肝臟中被氧化為終產(chǎn)物尿酸，80%以上的尿酸經(jīng)腎臟隨尿液排出體外，其余不到20%經(jīng)由腸道排出。造成血尿酸降低的原因?yàn)楹铣蓽p少和排泄增多，但我認(rèn)為此患者血尿酸急劇降低的原因以合成減少為主。因?yàn)榛颊叨啻问褂美騽?，但并未使用促進(jìn)尿酸排泄的藥物，加上酸中毒更會(huì)導(dǎo)致腎臟尿酸排泄的減少。禁食會(huì)引起尿酸迅速升高，因?yàn)閮?nèi)在性物質(zhì)降解的增加使內(nèi)源性嘌呤合成增加，以及酸中毒時(shí)腎臟尿酸分泌減少，所以其尿酸合成減少的主要原因也并非含嘌呤食物攝取的減少。我認(rèn)為，此患者尿酸水平急劇降低是由于其新陳代謝逐漸減弱，細(xì)胞內(nèi)酶活力減弱，造成尿酸代謝的各生化反應(yīng)減弱直至停止。此人病程長，達(dá)30年，由慢性阻塞性肺疾病發(fā)展為呼吸衰竭，各器官組織長期缺氧，由代償性反應(yīng)轉(zhuǎn)為失代償缺氧性受損。細(xì)胞膜對離子的通透性增高，細(xì)胞膜電位下降，進(jìn)而細(xì)胞內(nèi)ATP含量減少；缺氧嚴(yán)重時(shí)，線粒體腫脹，崩解，進(jìn)一步加重ATP的缺乏；糖酵解增強(qiáng)使乳酸生成增多，脂肪氧化不全使中間產(chǎn)物酮體增多，導(dǎo)致酸中毒；溶酶體溶解使溶酶體酶大量釋出，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞及周圍組織溶解、壞死，[5]形成一個(gè)不斷加劇的惡性循環(huán)。最終機(jī)體ATP的來源幾乎靠無氧呼吸維持，新陳代謝減慢并趨于停止，體內(nèi)各生化反應(yīng)也逐漸減弱并終止。因此細(xì)胞內(nèi)核酸的氧化分解減弱，80%來源的內(nèi)源性嘌呤急劇減少（合成尿酸的主要原料減少），加上肝臟和小腸內(nèi)的黃嘌呤氧化酶活力降低，使尿酸的合成急劇下降?；颊呷文蛩崤判狗?jǐn)?shù)檢測結(jié)果持續(xù)降低，并且患者查血液腎功能指標(biāo)（尿素、肌酐）并未見異常升高，反而隨尿酸持續(xù)下降，進(jìn)一步說明此患者非腎性低尿酸血癥，屬于繼發(fā)性的合成障礙性低尿酸血癥。

　　3．小結(jié)

　　綜上所述，我認(rèn)為血尿酸含量的變化可以充分反映出人體代謝、免疫等機(jī)能狀況，通過監(jiān)測尿酸水平可以大概了解機(jī)體的新陳代謝水平；如果尿酸在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，則反映了機(jī)體新陳代謝逐漸減弱直至趨于終止。因此，在排除腎性低尿酸血癥的前體下，監(jiān)測血尿酸水平對患者疾病的監(jiān)控、預(yù)后具有一定的臨床意義。