尿道下裂疾病治療與科室特色

　　什么是尿道下裂

　　尿道下裂是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的先天性畸形，尿道下裂以尿道發(fā)育不全、外口開(kāi)口于陰莖腹側(cè)為其特征，多數(shù)伴有陰莖向腹側(cè)彎曲。臨床上根據(jù)尿道外口位置的不同可以分為以下類型：冠狀溝型、陰莖型、陰莖陰囊型、陰囊型及會(huì)陰型?；颊吣虻劳饪诋愇唬鄶?shù)不能站立排尿，部分患者陰莖發(fā)育不良，影響婚后性生活和生育，甚至從小被當(dāng)作女孩撫養(yǎng)。病因復(fù)雜，可能與環(huán)境因素和內(nèi)分泌紊亂、染色體異常、ATF3、AR、SOX9、MID1、FKBP52、FGF8、FGF10和BMP7等基因異常有關(guān)。

　　尿道下裂的治療手段

　　綜合的治療手段包括早期的基因診斷、內(nèi)分泌治療、手術(shù)治療和心理治療等。手術(shù)矯正是治療尿道下裂的關(guān)鍵，主要過(guò)程包括陰莖矯直和尿道再造。修復(fù)的方法主要有：

　　尿道口前移，陰莖頭成形術(shù)（MAGPI）

　　前尿道延伸法

　　Flip-Flap方法：在陰莖腹側(cè)以異位尿道口為蒂設(shè)計(jì)翻轉(zhuǎn)皮瓣，將皮瓣向遠(yuǎn)端掀起與陰莖遠(yuǎn)端局部皮瓣迭合形成尿道，如Mathieu術(shù)式、Mustarde術(shù)式等等

　　尿道板切開(kāi)卷管法（Snodgrass術(shù)式）

　　Duckett橫行包皮島狀瓣法

　　Onlay法（橫行島狀包皮內(nèi)板皮瓣與陰莖腹側(cè)尿道板迭合重建尿道）

　　陰囊縱隔軸型皮瓣、弧形帶蒂陰莖陰囊聯(lián)合皮瓣

　　膀胱粘膜、結(jié)腸粘膜游離移植、口腔粘膜耦合局部皮瓣再造尿道

　　組織工程的方法：粘膜細(xì)胞培養(yǎng)后移植、胞細(xì)胞真皮基質(zhì)、小腸粘膜下基質(zhì)（SIS）、膀胱粘膜下基質(zhì)（AUBS）等等

　　尿道下裂的手術(shù)要求與術(shù)后并發(fā)癥

　　對(duì)于尿道下裂，理想的手術(shù)治療要達(dá)到以下要求：1）徹底矯直陰莖、陰莖頭自然復(fù)位；2）重建的尿道口徑正常、內(nèi)壁光滑、無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)；3）重建尿道外口位于陰莖頭端、呈縱行裂隙狀、尿流方向性好、無(wú)散射；4）陰莖外形良好、有正常勃起功能；5）手術(shù)能在學(xué)齡前期完成，方法可靠、易于掌握、術(shù)后并發(fā)癥低、盡可能一期完成。

　　尿道下裂的術(shù)后并發(fā)癥：尿道感染?結(jié)石?狹窄、尿道毛發(fā)、尿道結(jié)石（陰囊中隔皮瓣）；術(shù)后尿瘺、尿道憩室、尿后滴瀝、射精無(wú)力；尿道生長(zhǎng)毛發(fā)，嚴(yán)重者堵塞尿道并長(zhǎng)出尿道外口，尿道結(jié)石；移植物壞死，尿道閉鎖或尿道狹窄等等。

　　科室的治療特色

　　尿道修復(fù)與再造是一個(gè)富有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域，對(duì)于具體手術(shù)方法的選擇應(yīng)在充分分析病情的基礎(chǔ)上，從美學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，辨證考慮形態(tài)與功能的統(tǒng)一關(guān)系，權(quán)衡利弊，綜合利用各種材料和手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，從而達(dá)到最佳的治療效果。我們根據(jù)其尿道下裂的類型，創(chuàng)面的情況來(lái)靈活選用各種尿道材料，融合了整形外科和泌尿外科的治療優(yōu)勢(shì)，手術(shù)設(shè)計(jì)重視陰莖局部形態(tài)和功能的統(tǒng)一，隨著顯微外科及組織移植技術(shù)的發(fā)展,個(gè)性化治療措施日益完善，對(duì)尿道下裂的治療取得了較好的臨床效果，特別是對(duì)于復(fù)雜的材料缺乏的多次尿道下裂患者的修復(fù)有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

　　尿道下裂的手術(shù)術(shù)式種類繁多,文獻(xiàn)報(bào)道有300余種[1],目前尚無(wú)統(tǒng)一術(shù)式。2009年10月至2012年5月,我們?cè)陉幥o、陰囊縱隔皮瓣尿道成形術(shù)基礎(chǔ)上使用背側(cè)包皮覆蓋成型尿道,用于治療冠狀溝型、陰莖體型20例,療效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

　　1、資料與方法

　　1.1臨床資料本組20例尿道下裂患者的年齡為0.6~8歲。臨床分型為冠狀溝型、陰莖體型。本組病例沒(méi)有選擇陰莖陰囊型。其中Ⅰ型(冠狀溝型)5例,占25%;Ⅱ型(陰莖體型)15例,占75.0%。

　　1.2手術(shù)方法

　　采用靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉。膀胱造瘺。陰莖頭部縱行縫合1號(hào)縫線做牽引。在陰莖體部陰莖頭下緣約0.5-1厘米處，呈“十”字型切開(kāi)尿道板，切除纖維索，皮下游離，使陰莖下曲矯正完全，沿上述“十”字切口的縱向方向，向上將陰莖頭縱形切開(kāi)，深度達(dá)到能使尿道口位于陰莖頭頂端，使之正位開(kāi)口;向下切開(kāi)尿道外口，使它擴(kuò)大。橫向切開(kāi)致背側(cè)，沿白膜淺面充分游離陰莖皮膚致根部。再切取陰囊縱隔皮瓣做成尿道⑵。將背側(cè)包皮充分展開(kāi)，根據(jù)陰莖腹側(cè)皮膚缺損情況，在背側(cè)包皮上切開(kāi)成孔，陰莖頭從孔中伸出，其余包皮覆蓋在腹側(cè)，修整外觀，無(wú)張力縫合，無(wú)菌敷料略加壓包扎切口。后留置導(dǎo)尿管3-7天,拔除導(dǎo)尿管后若排尿通暢則拔除膀胱造瘺管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,適當(dāng)選用復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐等血管活性藥物,不用止血藥,可改善末梢循環(huán)、減少局部靜脈淤血及血栓形成,從而提高皮瓣的成活率。尿道外口支架管周圍應(yīng)用0.05%碘伏溶液滴洗，預(yù)防局部感染。術(shù)后3~5d拆除包扎敷料，拆前滴無(wú)菌生理鹽水充分浸透敷料，在無(wú)粘連情況下拆除敷料，以避免組織受牽拉分離。暴露陰莖后，皮膚縫合緣保持干燥。

　　2、結(jié)果

　　一期手術(shù)治愈17例，外形效果滿意，治愈率85%，其中冠狀溝型治愈5例，陰莖體型治愈12例。術(shù)后尿道狹窄1例，尿道瘺2例，尿道瘺者經(jīng)過(guò)半年后行Ⅱ期尿道瘺修補(bǔ)術(shù)均治愈。

　　3、討論

　　近年來(lái)因環(huán)境污染和食物中雌激素含量的增高，尿道下裂發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]。尿道下裂術(shù)式較多，目前術(shù)式多達(dá)300余種[1]。隨著手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的改進(jìn)，Ⅰ期尿道成形術(shù)已被廣泛接受。尿道下裂手術(shù)的目的不僅在于恢復(fù)尿道口正位并通暢排尿，同樣需要矯正陰莖下彎、塑造美觀的外形。在選擇尿道下裂的術(shù)式時(shí)，要考慮降低術(shù)后尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)要考慮陰莖塑形的美觀，還要注意操作的簡(jiǎn)單和高的成功率。

　　雖然尿道下裂修復(fù)術(shù)術(shù)式很多，但術(shù)后陰莖下曲矯正不全、尿瘺、尿道狹窄仍是導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因。本組資料在陰莖體部陰莖頭下沿約1厘米處，呈“十”字型切開(kāi)尿道板，切除纖維索，皮下游離，使陰莖下曲矯正完全，同時(shí)沿上述“十”字切口的縱向方向，將陰莖頭縱形切開(kāi)，深度達(dá)到能使尿道口位于陰莖頭頂端，使之正位開(kāi)口，能避免打孔法容易產(chǎn)生的尿道口狹窄。用陰莖、陰囊縱隔皮瓣尿道成形，操作簡(jiǎn)單，縫合的部位被遮蓋，不易形成尿瘺。將背側(cè)包皮整塊覆蓋在成型的尿道上，使尿道覆蓋完全，沒(méi)有縫合的縫隙，減少了尿瘺的發(fā)生率。因?yàn)橛辛己醚\(yùn)的包皮覆蓋，成型的尿道容易成活，使腹側(cè)的皮瓣血運(yùn)好，不易形成尿道狹窄，大大減少了尿道成形術(shù)中這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率。

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