一般慢性腎臟?。–KD）進(jìn)展到第4期（某些病人到CKD3b期），殘余腎功能進(jìn)一步下降，尿毒癥毒素水平增高，癥狀、體征和并發(fā)癥相對(duì)明顯，容易出現(xiàn)水腫、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等情況，尤其是殘余腎功能下降較快，繼續(xù)應(yīng)用藥物并發(fā)癥也不好控制的病人，除了繼續(xù)腎內(nèi)科門(mén)診復(fù)診治療外，就要應(yīng)開(kāi)始腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作了。

　　腎臟替代治療前進(jìn)行哪些準(zhǔn)備？

　　1.心理準(zhǔn)備

　　CKD的病程長(zhǎng)，不同患者會(huì)有程度不等的心理障礙如焦慮、緊張、抑郁等，得知可能進(jìn)行腎臟替代治療后，還可能加重心理障礙，甚至出現(xiàn)悲觀絕望、對(duì)生活失去信心；與社會(huì)、家庭之間關(guān)系緊張、脫節(jié)等等不良心理，應(yīng)該設(shè)法調(diào)整，擺正心態(tài)，必要時(shí)，去找心理醫(yī)生尋求幫助。在腎科醫(yī)生的指導(dǎo)下，充分了解腎臟替代治療的方式和意義，積極主動(dòng)地參與到透析前的準(zhǔn)備工作中，樹(shù)立繼續(xù)治療的信心。

　　2.獲得家庭的支持

　　CKD患者在家庭中盡力扮演好自身的角色，參加力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，多多與家庭成員進(jìn)行溝通，體現(xiàn)自己的存在價(jià)值，增強(qiáng)自信心和家庭成員之間的和諧氛圍。良好的家庭氛圍對(duì)維持性血液透析生活質(zhì)量的提高起著不可替代的作用,可以提高維持性透析患者回歸社會(huì)的能力。

　　3.經(jīng)濟(jì)上的準(zhǔn)備

　　透析治療后，醫(yī)療花費(fèi)增加。應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)，對(duì)透析費(fèi)用及報(bào)銷(xiāo)方式和自身經(jīng)濟(jì)來(lái)源等情況有較清楚的認(rèn)識(shí)，多方了解從不同渠道籌集資金的辦法，如與工作單位協(xié)商、適當(dāng)調(diào)整工作崗位保留固定收入、也可通過(guò)社會(huì)補(bǔ)充保險(xiǎn)或帶有慈善性質(zhì)的腎病專(zhuān)項(xiàng)基金、職工互助保險(xiǎn)等等。在選擇透析模式上可以考慮相對(duì)費(fèi)用較低的腹膜透析。此外，還應(yīng)還要知曉透析充分性的意義，將有限的醫(yī)療費(fèi)用用于保證充分透析上，遵從腎科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，可有效降低為了控制相關(guān)并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用。

　　4.工作和生活規(guī)律調(diào)整

　　除了繼續(xù)按照CKD的飲食原則進(jìn)行調(diào)控飲食、保證大便通暢外，尤其應(yīng)注意限制鉀含量高的食物、控制鈉鹽攝入，每日測(cè)量體重，注意有無(wú)水腫等情況，養(yǎng)成家中監(jiān)測(cè)、記錄血壓、尿量變化，了解腎臟替代治療的有關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我管理。根據(jù)自己的個(gè)性愛(ài)好、體質(zhì)特征、病情特點(diǎn),制訂適宜的運(yùn)動(dòng)安排表,以有氧運(yùn)動(dòng)為主,如散步、慢跑、太極拳等，適度運(yùn)動(dòng)，不感到疲勞為宜。從事低勞動(dòng)強(qiáng)度的工作和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可以轉(zhuǎn)移注意力，減輕身體的不適，還有助于改善透析后的遠(yuǎn)期預(yù)后和回歸社會(huì)。

　　5.選擇適合的腎臟替代治療方式。

　　腎移植、血液透析和腹膜透析是目前主要的腎臟替代治療方式。腎移植者與透析患者相比生活質(zhì)量更好、死亡風(fēng)險(xiǎn)更低，是最佳替代治療方法。但是腎源問(wèn)題、倫理問(wèn)題、患者自身狀況等等方面的限制，極大多數(shù)終末期腎臟病患者將接受透析治療，面臨透析方式的選擇。

　　血液透析和腹膜透析均為治療終末期腎病的有效方法。血液透析需要每周固定時(shí)間到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行透析治療，一般每周3次，每次透析4小時(shí)，透析前需要準(zhǔn)備好血管通路，透析中可能會(huì)出現(xiàn)低血壓、心律失常、肌肉痙攣、體外循環(huán)管路凝血等并發(fā)癥。腹膜透析經(jīng)過(guò)醫(yī)院的培訓(xùn)后在家中進(jìn)行，時(shí)間更自由，甚至可以不影響正常工作時(shí)間，每月定期來(lái)醫(yī)院復(fù)診，低血壓、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率很低，更適合自身血管條件不佳、合并心腦血管疾病的患者。總體醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)于血液透析較低。

　　每種透析模式都會(huì)有相對(duì)的禁忌癥或不適合做某種透析的情況，需要和腎科醫(yī)生共同探討決定適合自身的透析模式。

　　6.透析前通路的準(zhǔn)備

　　血液透析前要準(zhǔn)備好血管通路，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用方便、并發(fā)癥相對(duì)少、花費(fèi)相對(duì)少，是長(zhǎng)期血液透析病人的首選血管通路，至少在進(jìn)行透析前6個(gè)月制作。人工血管較昂貴，適合于無(wú)法制作自體內(nèi)瘺的病人，在進(jìn)入透析前3-6周制作；中心靜脈導(dǎo)管血栓、感染等并發(fā)癥較多，對(duì)透析生存率也有不利的影響，可作為臨時(shí)性血管通路，需要緊急透析時(shí)應(yīng)用，即插即用。

　　選擇何種血管通路，需要患者提前找血管通路醫(yī)師就診，根據(jù)個(gè)體情況選擇。

　　7.血管的保護(hù)

　　人體適合制作內(nèi)瘺的血管資源是非常有限的，應(yīng)該盡量保護(hù)好自身的血管。即使選擇腹膜透析作為初始透析方式的病人也要了解血管保護(hù)的內(nèi)容，以便為將來(lái)可能進(jìn)行透析模式的轉(zhuǎn)換提前準(zhǔn)備。

　　【淺表靜脈的保護(hù)】

　　進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，盡量穿刺慣用側(cè)手背靜脈，避免使用腕部和肘部靜脈抽血或輸液。如果已經(jīng)建立內(nèi)瘺，盡量穿刺對(duì)側(cè)手背靜脈，其次可選擇內(nèi)瘺側(cè)手背靜脈或足背靜脈。要和進(jìn)行穿刺的護(hù)士、醫(yī)生進(jìn)行溝通，必要時(shí)請(qǐng)血管通路醫(yī)師會(huì)診。

　　【中心靜脈的保護(hù)】

　　臨床中PICC、心臟起搏器、鎖骨下靜脈穿刺等等廣泛應(yīng)用，增加了中心靜脈血栓、狹窄的發(fā)生幾率，不利于今后血液透析血管通路的建立和使用。對(duì)于CKD病人，在進(jìn)行上述操作前，除了要評(píng)估其使用的必要性外，還應(yīng)與腎科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師溝通，評(píng)估和協(xié)商，共同規(guī)劃。

　　總之，CKD進(jìn)入第4期（某些病人進(jìn)入3b期）后，應(yīng)加強(qiáng)隨診，在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下有計(jì)劃的進(jìn)行腎臟替代治療前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。我們主張從容的、適時(shí)的進(jìn)入透析治療，減少或完全避免發(fā)生危及生命的并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行緊急透析的情況。