老年人前列腺增生癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　前列腺增生的大小與出現(xiàn)的癥狀不成正比，所以在臨床上常?？梢砸?jiàn)到，前列腺增生的臨床癥狀十分明顯，但體征不明顯，直腸指診前列腺增生不明顯，也有體檢時(shí)前列腺增生明顯，但卻無(wú)明顯的臨床癥狀，或癥狀不典型。一般在50歲后出現(xiàn)癥狀。癥狀決定于梗阻的程度，病變發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結(jié)石，癥狀時(shí)輕時(shí)重，增生未引起梗阻或輕度梗阻時(shí)完全無(wú)癥狀，對(duì)健康亦無(wú)明顯影響。前列腺增生在臨床上主要表現(xiàn)為2組癥狀，即為膀胱刺激癥狀和梗阻癥狀。

　　1.膀胱刺激癥狀前列腺刺激癥狀包括尿頻、尿急、夜尿增多、緊迫性尿失禁。這些前列腺增生癥的癥狀是由前列腺和膀胱間復(fù)雜的相互作用所引起的激惹和梗阻癥狀，前列腺增生是尿道阻力增加，膀胱需要克服其阻力將尿液排出，使逼尿肌壓力增高，致膀胱壁平滑肌代償性肥厚，雖然逼尿肌可維持尿液相對(duì)正常排出，但其功能并非完全正常。膀胱刺激癥狀可能與膀胱出口梗阻、非梗阻性逼尿肌不穩(wěn)定有關(guān)。而產(chǎn)生激惹癥狀：尿頻、尿急。尿頻是前列腺增生的病人最早出現(xiàn)的臨床癥狀。正常男性每3～5h排尿1次，膀胱容量為300～500ml。老年人前列腺增生性尿頻是由于逼尿肌失代償，膀胱不能完全排空，殘余尿量增加，膀胱有效容量因而減少，使排尿時(shí)間縮短，先是夜尿次數(shù)增加，每次尿量不多，隨之白天也出現(xiàn)尿頻，夜尿次數(shù)增多，可由于逼尿肌不穩(wěn)定或腎臟失去產(chǎn)生尿夜正常節(jié)律所引起，夜間迷走神經(jīng)興奮，膀胱張力減低，致殘余尿量增加，亦可能是尿液增多的原因，有50%～80%病人尚有尿急或緊迫性尿失禁。若伴有膀胱結(jié)石，或感染時(shí)，尿頻、尿急更加明顯，且伴有尿痛。

　　2.梗阻癥狀前列腺繼續(xù)增大使尿道阻力增加，出現(xiàn)膀胱出口梗阻，當(dāng)膀胱難以代償時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)排尿躊躇、尿線變細(xì)，且無(wú)力、排尿費(fèi)力、尿流斷續(xù)、終末滴瀝、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、排空不全、尿潴留和充溢性尿失禁，以上均為前列腺增生的梗阻癥狀。

　　由于前列腺增生，壓迫尿道，尿道阻力增加，膀胱逼尿肌必須過(guò)度收縮才能開(kāi)始維持排尿，病人可出現(xiàn)排尿遲緩、無(wú)力、射程短、尿線細(xì)、排尿時(shí)間延長(zhǎng)。如梗阻進(jìn)一步加重，患者要維持排尿必須加腹壓。隨著腹壓的降低，出現(xiàn)尿流中斷如尿后滴瀝，膀胱逼尿肌失代償時(shí)出現(xiàn)了膀胱剩余尿當(dāng)膀胱剩余尿量增多時(shí)造成膀胱過(guò)度膨脹，且壓力增大時(shí)，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。當(dāng)夜間熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行溢出，出現(xiàn)夜間遺尿現(xiàn)象?；颊咭S持排尿必須加腹壓。隨著腹壓的降低，出現(xiàn)尿流中斷如尿后滴瀝，膀胱逼尿肌失代償時(shí)出現(xiàn)了膀胱剩余尿當(dāng)膀胱剩余尿量增多時(shí)造成膀胱過(guò)度膨脹，且壓力增大時(shí)，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。當(dāng)夜間熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行溢出，出現(xiàn)夜間遺尿現(xiàn)象。體內(nèi)交感神經(jīng)興奮使前列腺腺體收縮及張力增加，因此有些病人平時(shí)殘余尿不多，但在受涼、飲酒、憋尿或其他原因引起交感神經(jīng)興奮時(shí)，也可發(fā)生急性尿潴留。

　　前列腺增生所引起的梗阻癥候群也不一定完全因膀胱出口梗阻引起，膀胱結(jié)構(gòu)和功能的衰老改變亦可出現(xiàn)這些癥狀。老年婦女同樣有尿頻、尿急、排尿延緩、無(wú)力、排空不全等癥狀，但無(wú)出口梗阻。

　　3.其他臨床癥狀

　　(1).血尿：60歲以上的老年男性前列腺增生癥大多可出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，通常為發(fā)病始或終末性血尿。引起的血尿原因?yàn)榍傲邢兖つど系拿?xì)血管充血及小血管擴(kuò)張并受到增生腺體的牽拉，當(dāng)膀胱收縮時(shí)，使擴(kuò)張的血管破裂引起血尿。偶有大量的出血，血塊可充滿(mǎn)膀胱而需緊急處理。膀胱鏡檢查、金屬尿管、急性尿潴留導(dǎo)尿時(shí)，膀胱突然減壓，致機(jī)械性的損傷，故易引起嚴(yán)重的血尿，所以在做上述治療或檢查時(shí)應(yīng)向病人家屬說(shuō)明，同時(shí)操作時(shí)應(yīng)避免粗暴，引流出尿液的速度及量要嚴(yán)格掌握，防止出現(xiàn)大出血及膀胱壓力突然降低導(dǎo)致血壓驟降而出現(xiàn)心腦血管意外。

　　(2).泌尿系統(tǒng)感染癥狀：前列腺增生充血，梗阻極易造成泌尿系統(tǒng)感染，發(fā)生膀胱炎時(shí)，可出現(xiàn)尿痛，同時(shí)尿急、尿頻、排尿困難等癥狀加重。梗阻加重尿潴留造成上尿路積水，輸尿管反流可繼發(fā)上尿路感染，出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、全身中毒癥狀，腎功能也將受到進(jìn)一步的損害，有些病人雖無(wú)尿路感染癥狀，但尿中可查到大量的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，在尿培養(yǎng)時(shí)可有細(xì)菌生長(zhǎng)，所以在前列腺增生時(shí)，無(wú)論是保守治療還是手術(shù)治療，同時(shí)需要積極的抗炎治療。

　　(3).結(jié)石：前列腺增生導(dǎo)致下尿路梗阻，特別是在出現(xiàn)殘余尿時(shí)，尿液中的結(jié)晶顆粒、白細(xì)胞、脫落細(xì)胞或上尿路小結(jié)石排入膀胱，在膀胱停滯時(shí)間延長(zhǎng)，成為核心形成結(jié)石，前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的發(fā)病率可達(dá)10%以上，膀胱結(jié)石可引起會(huì)陰部疼痛，排尿時(shí)劇痛，尿流突然中斷，易導(dǎo)致感染，加速結(jié)石生長(zhǎng)。常有或輕或重的血尿，一些病人只訴有前列腺增生癥候群而無(wú)特殊癥狀。

　　(4).逼尿肌代償不全癥狀：一些前列腺增生癥的患者隨著梗阻進(jìn)一步加重，發(fā)展成膀胱壁廣泛的結(jié)構(gòu)和功能損害，逼尿肌大部分被細(xì)胞外基質(zhì)代替，一些病人并發(fā)膀胱憩室，更加重膀胱排空不全，此時(shí)，排尿困難癥狀加重，主要是因?yàn)楸颇蚣o(wú)力，而不是因?yàn)榻馄噬系墓Ｗ杷隆?/p>

　　(5).急性尿潴留：膀胱突然脹滿(mǎn)致劇烈疼痛。急性尿潴留并不意味著逼尿肌代償不全已發(fā)展至終末期，代償良好的膀胱也可因服用α腎上腺能藥物，前列腺感染以及膀胱過(guò)度膨脹所誘發(fā)。留置導(dǎo)尿可使膀胱功能恢復(fù)。如前列腺增生所出現(xiàn)的急性尿潴留早日手術(shù)解除梗阻可完全復(fù)原。

　　(6).腎功能損害：前列腺增生癥的下尿路梗阻，尿潴留，并無(wú)察覺(jué)或不以為然并未得到及時(shí)合理的治療，造成上尿路梗阻，發(fā)生上行性腎積水及腎功能不全，少數(shù)患有前列腺增生的病人，沒(méi)有臨床癥狀，只在常規(guī)體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或就診時(shí)主訴為食欲不振、貧血、血壓升高，或嗜睡、意識(shí)遲鈍等癥狀，經(jīng)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)是前列腺增生癥引起的梗阻性腎積水、腎功能損害。因此若老年男性出現(xiàn)不明原因的腎功能不全癥狀時(shí)，應(yīng)首先排除前列腺增生癥狀的可能性。

　　(7).其他：由于前列腺增生可造成尿道阻力增加，長(zhǎng)期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，可發(fā)生腹股溝斜疝、脫肛或內(nèi)痔，掩蓋了前列腺增生的癥狀，而造成診斷和治療上的錯(cuò)誤。

　　4.癥狀評(píng)估良性前列腺增生癥的診斷及治療后的療效分析需要有一個(gè)量化的標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織委托在巴黎舉行的國(guó)際會(huì)議根據(jù)美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)擬定的前列腺癥狀指數(shù)，制定了全球公認(rèn)的通用的前列腺癥狀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，即國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)，調(diào)查表共有7個(gè)與泌尿系癥狀有關(guān)問(wèn)題，由病人作答并選擇表中癥狀逐漸加重的6個(gè)答案中的1個(gè)，總分由0～35分(無(wú)癥狀至癥狀嚴(yán)重)。至今對(duì)輕度、中度、重度癥狀的分組尚無(wú)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，下列可作參考：0～7=輕度，8～19=中度，20～35=重度。生活質(zhì)量評(píng)估(S-L)會(huì)議還擬定了一個(gè)問(wèn)題以評(píng)估生活質(zhì)量，答案由高興至很糟(0～6)。

　　對(duì)每位就診的前列腺增生癥的病人治療前后都要進(jìn)行I-PSS評(píng)分和S-L，經(jīng)其對(duì)療效作出客觀的評(píng)定。

　　目前有些學(xué)者認(rèn)為I-PSS評(píng)分中存在著不足，有些內(nèi)容需要進(jìn)一步完善。例如：I-PSS評(píng)分中遺漏了關(guān)于尿失禁這一困擾病人的關(guān)鍵性問(wèn)題，而且主要著重于暫時(shí)性癥狀，以至于缺乏嚴(yán)重性的情況記錄。I-PSS忽略了與癥狀伴隨的心情煩惱，這意味有選擇不恰當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。該評(píng)分常用來(lái)判斷結(jié)果，而設(shè)計(jì)者并無(wú)此目的。另外I-PSS對(duì)排尿癥狀的重視超過(guò)了貯尿異常癥狀。有的學(xué)者認(rèn)為這與事實(shí)不符。有可能使病人接受了不必要及不恰當(dāng)治療的危險(xiǎn)性。如果癥狀很重但并不困擾病人，是否一定要治療?故綜上所述，I-PSS還需要進(jìn)一步完善，需要?jiǎng)?chuàng)造一種“簡(jiǎn)單、細(xì)微、兼顧癥狀程度和影響生活質(zhì)量”的癥狀積分方法。只有擁有這些評(píng)估方法，才能得到對(duì)疾病影響病人生活質(zhì)量的真實(shí)反映，并使病人從治療中得到潛在的益處。

　　前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見(jiàn)疾病，雖然中青年人前列腺組織學(xué)檢查亦可發(fā)現(xiàn)增生的病變，但癥狀的出現(xiàn)與年齡有密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)45歲男性出現(xiàn)前列腺癥候群占23%，而60～85歲時(shí)則占78%，從前列腺增生癥的自然病程的研究中發(fā)現(xiàn)，前列腺增生隨年齡增加而癥狀加重，但并非所有病例都表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，可有部分病人無(wú)癥狀甚至也有部分病人癥狀減輕，說(shuō)明前列腺增生癥狀的出現(xiàn)與其組織學(xué)所發(fā)現(xiàn)的增生程度不成正比關(guān)系。前列腺增生癥的自然病史可分為臨床前期和臨床期，前者是有前列腺增生的病理改變，但未出現(xiàn)臨床癥狀，進(jìn)入臨床期，隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)一系列臨床癥狀，但癥狀出現(xiàn)的早晚因人而異，與前列腺大小往往無(wú)明顯關(guān)系，與前列腺增生的部位、勞累、炎癥、性生活及刺激性食物以及其他泌尿系統(tǒng)疾病有關(guān)。

　　體格檢查：

　　1.全面體檢50歲以上的男性，有尿頻、夜尿增多、尿線細(xì)、射程短，尤其是出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，尿潴留，應(yīng)考慮為前列腺增生癥。老年性前列腺增生癥病人常合并有其他慢性疾病，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，尤其是要注意心肺功能，如高血壓、動(dòng)脈硬化、肺氣腫以及糖尿病等。如合并有腎積水，應(yīng)注意腎功能，因此詳細(xì)的體檢、化驗(yàn)、心肺及腎功能檢查十分必要。全身檢查應(yīng)注意病人的一般狀況，如反應(yīng)是否遲鈍，有無(wú)貧血、水腫，有無(wú)高血壓以及心肺功能異常，腹部檢查注意上腹部有無(wú)包塊，下腹部是否有因膀胱過(guò)度充盈而形成的包塊，雙腎區(qū)有無(wú)壓痛及叩擊痛，有無(wú)腹股溝斜疝，肛門(mén)括約肌張力異常，有無(wú)痔核等。

　　2.直腸指診(DRE)直腸指診是診斷前列腺增生癥的簡(jiǎn)單而極有價(jià)值的方法，應(yīng)在排空膀胱尿液后進(jìn)行，對(duì)每位病人均需做直腸指診和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，指診時(shí)注意前列腺的界限、大小、質(zhì)地，中央溝的深淺，有無(wú)結(jié)節(jié)，表面光滑程度，有無(wú)觸壓痛，精囊可否觸及和直腸內(nèi)有無(wú)腫塊，同時(shí)要了解直腸括約肌收縮力，以排除引起相似癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

　　正常前列腺大小約為底部橫徑4cm，縱徑3cm，前后徑2cm，在前列腺增生時(shí)，直腸指診可觸到腺體橫徑或縱徑增大，或二者均有增大，且前列腺表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)地有中等硬度，韌且有彈性，飽滿(mǎn)如球狀。中央溝變淺或消失，在臨床用不同的方法來(lái)描述，估計(jì)前列腺增生的程度，Rous(1985)提出直腸指診前列腺大小分度及估重法，Ⅰ度：前列腺增生的腺體大小達(dá)正常腺體2倍，估重為20～25g;Ⅱ度：增生的腺體為正常的2～3倍，中央溝可能變淺或消失，估重25～50g;Ⅲ度：增生的腺體為正常的3～4倍，指診可勉強(qiáng)觸及前列腺底部，中央溝消失，估重50～70g;Ⅳ度：增生的腺體為正常的4倍以上，指診已不能觸及腺的底部，估重在75g以上。上海第二醫(yī)科大學(xué)，王以敬教授提出簡(jiǎn)易的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常前列腺為栗子大小，鴿蛋大為Ⅰ度，雞蛋為Ⅱ度，鴨蛋大為Ⅲ度，再大為Ⅳ度以上。必需指出，直腸指診對(duì)前列腺大小的估計(jì)與前列腺實(shí)際大小有一定誤差，除與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，殘余尿的多少也有一定的影響，如增大前列腺向膀胱內(nèi)突出，即所謂的中葉增大，直腸指診時(shí)則前列腺增大并不明顯，因此，必須借助其他方法結(jié)合病史綜合進(jìn)行診斷。

　　若觸到前列腺質(zhì)地較堅(jiān)硬，表面不光滑，凹凸不平，甚至可觸及結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮到是否合并有前列腺癌或前列腺炎，直腸指診對(duì)前列腺癌的診斷率不高，必要時(shí)可行前列腺穿刺活檢，以明確診斷。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌病人，只有26%～34%在直腸指診時(shí)疑為癌，但直腸指診仍然是不可缺少的檢查方法。

　　癥狀體征：

　　逼尿肌不穩(wěn)定、尿道內(nèi)口呈漏斗樣、前列腺硬結(jié)

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