工作中經(jīng)常被問起「為什么患者尿常規(guī)檢查中蛋白結(jié)果與尿蛋白定量結(jié)果不一致？」對于這個臨床常見問題，檢驗科的解釋有時候并不能完全解答臨床醫(yī)生的困惑。今天就綜合一下資料，給大家說說「尿蛋白」那點事兒！

　　尿蛋白的檢測方法

　　經(jīng)典教科書上根據(jù)檢測能力將方法分為定性方法和定量方法兩大類。

　　1.常用的定性方法：試紙法（指示劑蛋白誤差法）、磺基柳酸法、加熱醋酸法。而試紙法由于可自動化、簡便快捷、并與其他項目聯(lián)合檢測，被廣泛應(yīng)用。

　　2.常用的定量方法：有用于總蛋白測定的雙縮脲法、麗春紅S法、鄰苯三酚紅鉬絡(luò)合顯色法；有用于白蛋白及其他特種蛋白測定的各種免疫學(xué)方法；有用于蛋白成分觀察的尿蛋白電泳法。（具體的方法原理在這里不詳述，可以參考相關(guān)專業(yè)書籍）

　　蛋白是「有」還是「無」？

　　不同的方法可能得到不同的結(jié)果，常見的現(xiàn)象和原因如下：

　　1.尿常規(guī)蛋白定性陰性，尿蛋白定量升高：

　?。?）非白蛋白尿：由于尿常規(guī)蛋白定性僅對白蛋白敏感，對球蛋白的敏感性僅為白蛋白的1/50～1/100，因此在多發(fā)性骨髓瘤、單克隆免疫球蛋白病時，尿中球蛋白大量增加，腎小球受到缺血、藥物等刺激后會分泌大量黏蛋白以及類黏蛋白，腎小管受到刺激后會分泌T-H糖蛋白，而此時白蛋白不一定陽性。

　　（2）樣本變質(zhì)：當(dāng)尿液不新鮮變質(zhì)時，尿液pH<3，可致尿常規(guī)蛋白假陰性；

　?。?）留樣時間：尿常規(guī)多用隨機(jī)尿，對于功能性和體位性蛋白尿有時會是陰性；

　?。?）藥物影響：如大劑量青霉素時可以對試紙法產(chǎn)生假陰性；

　　2.尿常規(guī)蛋白定性陽性，尿蛋白定量正常；

　?。?）樣本變質(zhì)：當(dāng)尿液不新鮮變質(zhì)時，尿液pH>9，可致尿常規(guī)蛋白假陽性；

　?。?）留樣誤差：尿蛋白定量多用定時尿（24小時尿），由于留樣不全或誤差也會造成假陰性；

　?。?）其他干擾：尿液含有較多分泌物或細(xì)胞時，可能會造成尿常規(guī)蛋白定性假陽性。

　　3.常規(guī)蛋白定性陽性或尿蛋白定量升高，但尿微量白蛋白定量正常；

　　尿微量白蛋白檢測采用免疫法，用于檢測腎臟早期損傷時微量蛋白的存在，當(dāng)尿常規(guī)強(qiáng)陽性或尿蛋白定量顯著升高時，尿微量白蛋白檢測（尤其是免疫投射比濁法）會因為蛋白過多出現(xiàn)「后帶」現(xiàn)象而呈現(xiàn)陰性結(jié)果，對于檢驗人員，應(yīng)該稀釋后復(fù)查，對于臨床醫(yī)師針對大量蛋白尿患者就不要送檢微量白蛋白檢測了。

　　4.其他不符的情況：有案例報道，當(dāng)尿蛋白電泳里有大量溶菌酶時，會造成兩者結(jié)果不符合，發(fā)現(xiàn)患者是血液系統(tǒng)腫瘤。

　　有管型就必然有蛋白嗎？

　　一般認(rèn)為尿管型的出現(xiàn)必須以尿蛋白陽性為基礎(chǔ)，這是對的，但不能理解為尿常規(guī)中的蛋白陽性是尿液管型出現(xiàn)的前提。丁香園站友（子漢）針對這個問題做過全面的解讀：

　　1.非白蛋白尿（原理同上）；

　　2.尿管型的形成需要一定時間，尿中檢出管型只能代表尿中蛋白質(zhì)曾經(jīng)升高，與本次尿常規(guī)中蛋白的陰陽性沒有必然聯(lián)系；

　　3.尿液中的白蛋白濃度不穩(wěn)定，大量飲水后有可能低于檢測下限，而尿液在經(jīng)過離心后，尿管型仍可以觀察到；

　　4.試紙法的敏感性也是不可忽略的因素，部分患者的尿白蛋白濃度處于臨界值附近，造成試紙法檢驗陰性。部分尿崩癥患者由于腎小管對水分的重吸收功能較差，使尿蛋白濃度低于檢測下限，造成尿蛋白陰性；

　　5.試紙法尿液pH<3，可致尿常規(guī)蛋白假陰性；

　　6.試紙法對血紅蛋白不敏感，但血紅蛋白同樣可以形成血紅蛋白管型。

　　7.一般來講，在慢性腎小球腎病進(jìn)展過程中，常見成分升高的先后順序為：尿黏蛋白、尿微球蛋白、尿管型、尿白蛋白、血肌酐和尿素氮、尿紅細(xì)胞，因此很多情況下，管型陽性會比蛋白陽性出現(xiàn)得更早一些。當(dāng)然，急性腎小球腎炎時會出現(xiàn)血尿，此時試紙法中尿蛋白陽性，而管型不一定檢出，而尿紅細(xì)胞也不一定升高得最晚。

　　建議

　　1.積極復(fù)查：由于尿液樣本自身和采集時的不穩(wěn)定性，遇到懷疑的結(jié)果應(yīng)積極復(fù)查；

　　2.注意留樣：清楚告知患者隨即尿、晨尿、定時尿的留取方法，避免留樣誤差。尿常規(guī)留尿要求女性患者流動水沖洗外陰后留取中段尿，男性患者清潔尿道口后留取中段尿；

　　3.方法選擇：定性方法快捷簡便，定量方法準(zhǔn)確穩(wěn)定，蛋白排泄率優(yōu)于蛋白總量測定；

　　4.NICE指南：在檢測和確定蛋白尿時，對于低水平蛋白尿，ACR的敏感性更高，優(yōu)于總蛋白/肌酐比值；對于高水平尿蛋白（ACR≥70mg/mmol）的定量和監(jiān)測，可以應(yīng)用總蛋白/肌酐比值。推薦在糖尿病人群中使用ACR。

　　5.KDOQI指南：ACR增高時應(yīng)排除尿路感染，并在接下來3～6個月收集2次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測。微量白蛋白尿ACR為30～300mg/g，大量白蛋白尿ACR>300mg/g，3次標(biāo)本檢測結(jié)果有2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則可確診。

　　工作組推薦晨尿為最佳檢測標(biāo)本。影響尿白蛋白的因素很多：代謝紊亂（酮癥、高血糖）和血流動力學(xué)因素（體育運動、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染）等，因此多數(shù)學(xué)者推薦以3次檢測結(jié)果作為確診依據(jù)，且尿樣均應(yīng)取自晨尿。