診斷和診斷檢查

　　腎小球濾過率

　　腎小球濾過率（GFR）是評估腎功能的最佳指標，可通過測定內(nèi)、外源性濾過標志物腎臟清除率計算所得。菊粉清除率是測量GFR的標準方法，但因操作繁瑣，成本較高，臨床上應用較局限。使用內(nèi)源性濾過標志物計算估計GFR是評估腎功能的簡便易行的方法。常見的用于估算GFR的生物標志物有肌酐和胱抑素C。

　　肌酐是肌肉代謝的產(chǎn)物，受GFR和肌肉質(zhì)量（年齡、性別、種族和體型）的影響。其他影響因素有：肉食攝入或使用蛋白質(zhì)補充劑、體育鍛煉、腎小管分泌、腎外排泄和肌酐降解率。部分藥物，如甲氧芐啶、西咪替丁、非諾貝特或乙胺嘧啶也可影響腎小管肌酐分泌，導致肌酐濃度升高。

　　胱抑素C是一種低分子蛋白，受年齡和性別的影響，但受肌肉質(zhì)量和飲食影響較小。糖皮質(zhì)激素、炎癥、吸煙和甲亢可增加胱抑素C濃度。胱抑素C和肌酐聯(lián)合使用可提高評估eGFR的準確性。

　　蛋白尿

　　有助于評估腎損傷嚴重程度，正常成人尿蛋白<150mg/d，尿白蛋白<30mg/d。尿蛋白持續(xù)高于正常值提示腎損傷，腎小球通透性增加。月經(jīng)血液污染、尿路感染、劇烈運動、直立性蛋白尿或敗血癥等可導致尿白蛋白一過性增加。蛋白尿與ESKD、早期死亡風險增加相關，早期降低蛋白尿可延緩腎臟病進展。測量尿蛋白的標準方法為24小時尿蛋白排泄量，另一種測量方法為采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）。

　　尿沉渣：血尿和膿尿

　　除GFR和蛋白尿評估慢性腎損傷嚴重程度之外，尿沉渣鏡檢有助于明確潛在病因。正常尿紅細胞≤4個/高倍視野，白細胞≤5個/高倍視野。尿紅細胞（肉眼血尿或鏡下血尿）可見于腎小球疾病，白細胞可見于腎小管間質(zhì)性腎炎。CKD常見原因的尿沉渣和蛋白尿結果見下表：

　　注釋：+：有；–：無；&plusmn;：有/無；RBC=紅細胞；WBC=白細胞

　　影像學檢查

　　長期腎臟病患者腎臟通?？s小且回聲增加，有助于鑒別急性腎損傷。此外，腎臟超聲還可鑒別腎臟實質(zhì)性疾病和阻塞性疾病引起的腎積水；以及先天性或遺傳性腎臟疾病。其他影像檢查，如同位素掃描、CT和MRI可輔助診斷。

　　腎活檢

　　懷疑CKD的患者可行腎活檢確診，此外，腎活檢還有助于指導治療、確定病變程度。腎活檢風險包括：嚴重出血、單側腎切除甚至死亡。

　　CKD治療

　　貧血

　　貧血—通常為正細胞正色素性貧血—是CKD的常見癥狀，隨著GFR的下降其流行率不斷增加。腎性貧血與不良結局相關，如生活質(zhì)量降低，認知功能障礙風險增加，心血管疾病發(fā)生率、入院率和死亡率增加。臨床常用治療藥有：鐵、重組促紅細胞生成素及其衍生物（阿法依泊汀，倍他依泊汀，阿法達貝泊汀，統(tǒng)稱為紅細胞生成刺激劑[ESAs]）。

　　CKD礦物質(zhì)和骨異常

　　礦物質(zhì)和骨異常是CKD的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為：鈣，磷，甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常；骨轉換，礦化，生長或骨強度異常；或骨骼外鈣化（包括血管和皮膚）。

　　CKD礦物質(zhì)和骨異常病理機制

　　治療指南推薦：限制飲食中磷攝入量，使用鈣或非鈣型磷酸鹽結合劑，血磷水平控制在0.87mmol/L-1.49mmol/L。KDOQI指南推薦：血鈣骨化三醇>30ng/mL、血PTH高于正常范圍的CKD3-4期患者可給予口服活性維生素D治療。

　　代謝性酸中毒是CKD的另一常見癥狀，可導致骨病、骨骼肌消耗和GFR進行性降低。指南推薦：血清碳酸氫鹽控制在22mEq/L可減輕上述并發(fā)癥。非透析依賴性CKD患者堿治療是否可改善骨密度尚無隨機對照試驗研究；ESKD血液透析患者口服碳酸氫鈉可降低繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進進展。

　　心血管疾病

　　GFR≤60mL/min/1.73m2的患者心血管死亡率比非CKD患者高57%，微量白蛋白尿患者心血管死亡率則高出63%。GFR≤60mL/min/1.73m2的患者非致死性心肌梗死風險增加33%，微量白蛋白尿患者則增加48%。心肌梗死和心血管死亡風險隨著GFR的下降、尿蛋白的增加而增加。GFR每降低10mL/min/1.73m2、尿白蛋白肌酐比每增加25mg/mmol患者卒中風險增加7%。

　　研究發(fā)現(xiàn)，雖然抗血小板藥物可有效降低心肌梗死風險（降低13%），但對心血管、全因死亡率以及卒中風險的影響尚不明確?？寡“逅幬镏委煷蟪鲅L險增加33%，少量出血風險增加49%，因此，低血管事件風險患者（CKD1期和2期）使用抗血小板治療的風險可能高于獲益。

　　他汀類藥物治療CKD患者高脂血癥的有效性尚具爭議。研究顯示，非透析CKD患者使用他汀類藥物，全因死亡率降低19%，心血管死亡率降低22%，心血管事件降低24%。他汀類藥物可有效地降低總膽固醇、低密度膽固醇濃度和蛋白尿，但不能延緩慢性腎臟病進展。

　　現(xiàn)有的指南推薦：CKD患者血壓控制目標≤130/80mmHg。研究顯示，ACEI可降低糖尿病腎病患者的全因死亡率，但ACEI對非糖尿病CKD1-3期患者的全因死亡率無益；ACEI既不能降低ESKD患者心血管事件風險也不能延緩進展。

　　癌癥

　　隊列研究表明，ESKD透析患者的癌癥風險高達10%-80%，而腎移植受者癌癥風險比一般人群增加1.9-9.9倍。不同部位的癌癥風險不盡相同，腎癌和甲狀腺癌風險增加尤為明顯。移植后患者免疫缺陷和病毒感染導致癌癥發(fā)生率大幅增加。尚無研究表明，ESKD患者乳腺癌或前列腺癌風險增加。