HSPN的診斷

　　目前，國內(nèi)仍繼續(xù)沿用中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的HSPN的診斷標準，即在過敏性紫癜(HSP)病程6個月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和/或蛋白尿，則診斷為HSPN。HSP 6個月后的患兒建議積極行腎活檢，若呈IgA系膜區(qū)沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，則仍支持HSPN診斷。

　　由于HSP的長期預(yù)后取決于腎臟有無受累及腎臟損傷嚴重程度，且越來越多研究報道HSPN患兒可進展為慢性腎功能不全，因此，HSPN早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。傳統(tǒng)的尿蛋白檢測由于檢測方法敏感性稍低，即使尿常規(guī)陰性，也可能已存在腎小球濾過膜及腎小管重吸收功能受損，而出現(xiàn)尿微量蛋白異常。目前尿微量白蛋白已被多位學(xué)者證實可早期提示HSP腎損害，且已被納入國內(nèi)HSPN的診治指南。

　　HSPN臨床表現(xiàn)多樣，輕者表現(xiàn)為鏡下血尿、微量蛋白尿，重者可表現(xiàn)為大量蛋白尿、腎病綜合征、腎炎綜合征，甚至出現(xiàn)急性腎功能不全。HSPN診斷除主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及尿檢外，腎組織病理檢查可協(xié)助腎組織損傷程度判斷。HSPN病理分級主要依據(jù)腎小球損傷程度分級，2009年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的HSPN診治指南建議綜合加入腎小管損傷分級綜合評估腎組織損傷程度。對于中重度蛋白尿、持續(xù)蛋白尿和/或肉眼血尿及急進性腎炎患兒，建議早期行腎活檢病理檢查，以明確腎組織損傷程度，指導(dǎo)治療。

　　HSPN的治療

　　對于鏡下血尿不需特殊治療，但需要長期隨訪，動態(tài)監(jiān)測尿檢。對于非單純性鏡下血尿的HSPN患兒，治療主要包括糖皮質(zhì)激素(GC)、免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血漿置換、扁桃體切除術(shù)等多種方法。目前國內(nèi)參照的主要為KDIGO臨床實踐指南和2009年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的HSPN診治指南。

　　GC

　　GC是治療兒童HSPN的基礎(chǔ)用藥。KDIGO指南建議對于持續(xù)蛋白尿>1 g/d/1.73 m2或新月體性腎炎患兒需加用GC，國內(nèi)兒童腎臟病學(xué)組制定的指南建議對于臨床表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿、急性腎炎綜合征或腎病綜合征、急進性腎炎，或病理為Ⅱb以上者，建議加用激素治療。近年多項臨床報道研究也均證實GC(包括潑尼松口服及甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療)在HSPN中的確切療效。

　　對于GC預(yù)防HSP腎損害一直存有爭議，但近年國內(nèi)外研究均持否定意見。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，GC可治療HSP腎損害，但無明顯預(yù)防作用。

　　GC聯(lián)合免疫抑制劑

　　對于臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征、腎病綜合征、急進性腎炎的患兒，GC治療無效或呈現(xiàn)激素依賴時則需加用免疫抑制劑，但多主張與GC聯(lián)合使用。雷公藤多甙由于性腺損害等多種不良反應(yīng)，現(xiàn)已不建議應(yīng)用于兒童。目前常用的免疫抑制劑有如下幾種。

　　環(huán)磷酰胺

　　環(huán)磷酰胺是臨床上常用的細胞毒藥物之一，國內(nèi)關(guān)于環(huán)磷酰胺的Meta分析顯示，激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療HSPN療效確定。但近年國外HSPN用環(huán)磷酰胺治療的報道越來越少，且小樣本研究提示環(huán)磷酰胺無明確療效。環(huán)磷酰胺沖擊治療療效仍需臨床循證證據(jù)。

　　環(huán)孢素A

　　最早用于防止移植排斥反應(yīng)，近年來也用于重癥HSPN的治療并取得較好療效。雖然，目前關(guān)于環(huán)孢素A治療HSPN的報道仍較少，但均為環(huán)孢素A治療有效的報道。對于腎病水平蛋白尿患兒若同時存在對潑尼松、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺耐藥時，加用環(huán)孢素A治療可顯著降低尿蛋白和緩解腎損害。但環(huán)孢素A的治療作用及減量停藥后反應(yīng)仍有待臨床RCT進一步評估。

　　霉酚酸酯

　　霉酚酸酯能選擇性抑制T、B淋巴細胞的浸潤和增殖，并通過抑制細胞表面黏附分子的合成而發(fā)揮抗感染作用，從而達到治療腎臟血管炎性病變的目的。目前，國內(nèi)外少部分病例報道提示霉酚酸酯聯(lián)合激素治療可有效緩解HSP腎損害。但與環(huán)孢素A類似，霉酚酸酯治療HSPN仍有待進一步臨床RCT以評估療效。

　　咪唑立賓、來氟米特

　　除以上免疫抑制劑外，近年國內(nèi)外尤其以亞洲地區(qū)為主尚有多例關(guān)于激素聯(lián)合咪唑立賓或來氟米特有效治療重癥HSPN的臨床報道，但均為小樣本臨床報道，仍有待臨床研究證實。

　　ACEI/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

　　ACEI/ARB能降低高血壓，減輕蛋白尿，保護腎功能并延緩慢性腎臟病的進展。KDIGO建議，對于HSPN蛋白尿患兒均予ACEI或ARB治療，其中輕度蛋白尿患兒可僅予ACEI或ARB單獨治療。

　　血漿置換

　　血漿置換能夠有效地清除免疫復(fù)合物、細胞因子等炎性遞質(zhì)，降低纖維蛋白原和凝血因子水平。其聯(lián)合免疫抑制劑治療可迅速緩解癥狀，減少蛋白尿、減輕腎損害?，F(xiàn)有研究報道，對頑固性重癥HSPN或表現(xiàn)為急進性腎炎者，臨床早期應(yīng)用可改善預(yù)后。對于重癥急進性腎炎型，血漿置換可作為備選方案，同樣亦需臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

　　扁桃體切除

　　對于臨床表現(xiàn)和腎臟病理損傷均嚴重的HSPN患兒在接受扁桃體切除術(shù)后，臨床血尿蛋白尿明顯緩解。但目前尚無足夠證據(jù)表明單獨應(yīng)用扁桃體切除術(shù)能夠治療HSPN，且大部分為個案報道，有待進一步臨床試驗來證實其確切療效。

　　總之，兒童HSPN發(fā)病率在逐年上升，其病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，且臨床和病理類型多樣，在診治中應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)及病理改變決定治療方案。早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。對于重癥HSPN患兒的免疫抑制劑應(yīng)用，仍需要大樣本多中心RCT研究以及循證醫(yī)學(xué)驗證。

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