2012年《柳葉刀》雜志發(fā)表的研究提示，我國慢性腎臟?。–KD）患病率達10.8%，其診治現(xiàn)狀不容樂觀。腎移植是治療終末期CKD的理想替代療法，中國腎移植科學登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心提示2016年我國完成腎移植手術(shù)9019例。如何管理臨床上越來越多的腎移植受者，合理開展免疫抑制治療，避免移植后的排斥反應是臨床面臨的重要問題。本文對中華醫(yī)學會器官移植學分會、中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會2016年發(fā)布的《中國腎移植受者免疫抑制治療指南》（以下簡稱《指南》）部分內(nèi)容進行解讀，希望對讀者的臨床實踐有所裨益。

　　腎移植后即應開始聯(lián)合免疫抑制治療

　　誘導治療方案

　　抗體誘導治療可減少急性排斥反應，可使術(shù)后早期急性排斥反應發(fā)生率降低30%~40%。全球改善腎臟病預后組織（KDIGO）建議，除非受者和供者是同卵雙生子，所有的腎移植受者都需要接受誘導治療。

　　因此《指南》推薦在腎移植術(shù)前或術(shù)中即開始聯(lián)合應用免疫抑制劑，并將使用抗體誘導治療納入腎移植受者的初始免疫抑制方案中，生物制劑白細胞介素-2受體拮抗劑（IL-2RA）是誘導治療的一線用藥。

　　此外，目前證據(jù)提示誘導治療方案聯(lián)合應用霉酚酸（MPA）類藥物可降低鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（CNI）用量，繼而減少后者可能的腎損傷作用，并且不增加早期排斥反應發(fā)生率。

　　初始治療方案

　　免疫抑制維持治療是一個長期的治療方案，目前起始方案普遍使用聯(lián)合藥物治療以達到充分的免疫抑制療效，同時降低單個藥物的毒性，CNI聯(lián)合一種抗增殖類藥物及糖皮質(zhì)激素的三聯(lián)免疫抑制方案是目前國內(nèi)外常用的初始治療方案。

　　由于急性排斥反應風險在移植術(shù)后3個月內(nèi)最高，所以在這一時間段內(nèi)應給予充足的劑量，待移植腎功能穩(wěn)定后再逐漸減量以降低藥物毒性。

　　《指南》推薦在維持方案中聯(lián)合使用免疫抑制劑（包括CNI和抗增殖類藥物），包括或不包括糖皮質(zhì)激素。在抗增殖類藥物選擇方面，指南建議將MPA類藥物作為抗增殖類的一線用藥，可選擇嗎替麥考酚酯（MMF）或麥考酚鈉腸溶片（EC-MPS）。

　　長期維持治療應注意監(jiān)測血藥濃度

　　維持治療方案

　　目前國內(nèi)外最常用的免疫抑制維持方案是CNI聯(lián)合抗增殖類藥物及糖皮質(zhì)激素，《指南》提示如未發(fā)生急性排斥反應，建議移植術(shù)后2~4個月采用低劑量的免疫抑制維持方案。由于主張腎移植免疫抑制方案中撤除CNI或糖皮質(zhì)激素的觀點尚存在很大爭議，目前《指南》仍推薦持續(xù)應用以CNI為基礎的免疫抑制方案，如無特殊情況，不建議停用CNI。

　　血藥濃度監(jiān)測

　　監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度是《指南》強調(diào)的內(nèi)容之一。治療藥物濃度監(jiān)測（TDM）可優(yōu)化免疫抑制劑治療方案，在維持療效的同時，降低藥物相關毒性反應。

　　《指南》推薦監(jiān)測CNI的血藥濃度，監(jiān)測頻率應達到：移植術(shù)后短期內(nèi)隔日檢測，直至達到目標濃度；在更改藥物或受者狀況出現(xiàn)變化可能影響血藥濃度時，隨時測定；出現(xiàn)腎功能下降提示有腎毒性或排斥反應時，隨時測定。

　　此外，既往經(jīng)驗性治療研究認為，MPA治療窗較大，在無并發(fā)癥的腎移植受者中，與環(huán)孢素及潑尼松聯(lián)合使用無需常規(guī)進行血藥濃度監(jiān)測。但近年有研究提示，MPA在臨床應用中具有個體差異，藥物毒性、藥物相互作用在不同受者間并不一致，有必要進行MPA血藥濃度監(jiān)測，因此本《指南》也建議監(jiān)測MPA類藥物的血藥濃度。

　　腎移植術(shù)后的規(guī)范化管理有助于改善受者預后，臨床醫(yī)師應在診療過程中遵循指南推薦和我國國情制定適合受者的個體化管理策略，通過免疫抑制治療改善受者的排斥反應，使其最終獲得臨床獲益。