為提高中國慢性腎臟?。–KD）的防治水平，在參考國外指南基礎(chǔ)上，結(jié)合中國特點，上海慢性腎臟病早發(fā)現(xiàn)及規(guī)范化診治與示范項目專家組制定了《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》。

　　以下主要為該指南中慢性腎臟病進(jìn)展防治部分內(nèi)容。

　　慢性腎病進(jìn)展防治

　　調(diào)整生活方式：

　　(1)體育鍛煉：提倡慢性腎臟病患者在醫(yī)生指導(dǎo)下參加能夠耐受的體育鍛煉(每周至少5次，每次30min)。

　　(2)保持健康體重：維持BMI18.5～24.0。

　　(3)戒煙。

　　(4)規(guī)律作息，避免疲勞；防止呼吸道感染的發(fā)生；放松心情，避免情緒緊張。

　　營養(yǎng)治療：

　　(1)蛋白質(zhì)及熱量攝入：非糖尿病腎病G1～G2期原則上宜減少飲食蛋白質(zhì)，推薦蛋白質(zhì)攝入量0.6～0.8g/(kg？d)。從G3期起即應(yīng)開始低蛋白質(zhì)飲食治療，推薦蛋白質(zhì)攝入量0.6g/(kg？d)。實施低蛋白質(zhì)飲食治療時，熱卡攝入量需維持在147kJ/(kg？d)，60歲以上患者活動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者可減少至126～147kJ/(kg？d)。糖尿病腎病患者，從出現(xiàn)微量(A2級)蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白質(zhì)，推薦蛋白質(zhì)攝入量0.8g/(kg？d)，從GFR下降開始，即應(yīng)實施低蛋白質(zhì)飲食，推薦蛋白質(zhì)攝入量0.6g/(kg？d)。實施低蛋白質(zhì)飲食治療時，患者的熱卡攝入量應(yīng)基本與非糖尿病腎病患者相似，但對于肥胖的2型糖尿病患者需適當(dāng)限制熱量(總熱卡攝入量可比上述推薦量減少1050～2100kJ/d)，直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。

　　(2)鹽攝入：慢性腎臟病成人患者鈉攝入量宜<90mmol/d(氯化鈉5g/d)。

　　(3)其他營養(yǎng)物質(zhì)攝入：鼓勵慢性腎臟病患者參加有關(guān)病情嚴(yán)重程度，鈣、磷、鉀、蛋白質(zhì)及尿酸攝入量方面的健康教育，接受專家的飲食指導(dǎo)和其他相關(guān)建議。

　　控制蛋白尿：

　　定義每日尿蛋白定量超過150mg或尿蛋白(mg)/肌酐(g)大于200mg/g稱為蛋白尿。24h尿白蛋白排泄率在30～300mg稱為微量白蛋白尿(表5)。

　　危害過多的白蛋白等蛋白質(zhì)經(jīng)腎小球濾過及腎小管重吸收過程中，可損傷腎小球濾過膜和腎小管細(xì)胞，促進(jìn)腎小球硬化和小管間質(zhì)纖維化。

　　控制目標(biāo)糖尿病腎病患者蛋白尿目標(biāo)值應(yīng)控制在AER<30mg/d，非糖尿病患者，蛋白尿目標(biāo)值應(yīng)控制在PER<300mg/d。

　　控制蛋白尿措施

　　(1)RAS阻斷劑：ACEI和ARB具有降壓及獨立于降壓之外的腎臟保護(hù)作用。尿白蛋白30～300mg/d的糖尿病患者推薦使用ACEI或ARB。尿白蛋白>300mg/d時，無論是否存在糖尿病，均推薦使用ACEI或ARB。目前不提倡聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB延緩慢性腎臟病的進(jìn)展。

　　在應(yīng)用RAS系統(tǒng)阻斷劑時需注意：

　?、俦苊庥糜谀I動脈狹窄患者；

　?、贕FR<45mL/(min？1.73m2)患者宜從小劑量開始；

　?、鄢跏紤?yīng)用或加量時，應(yīng)在1～2周監(jiān)測GFR和血清鉀濃度，若血肌酐較基線值上升幅度<30%，可繼續(xù)使用；若超過基線水平30%，應(yīng)及時減量或停藥并尋找原因；

　?、蹽FR<30mL/(min？1.73m2)時仍具有腎臟保護(hù)作用，不一定需要終止用藥。

　　(2)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑：多種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病，如膜性腎病或狼瘡性腎炎，其發(fā)病機(jī)制主要由異常免疫反應(yīng)所介導(dǎo)，需要使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療以達(dá)到蛋白尿持續(xù)緩解，常用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、他克莫司、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、來氟米特等。應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)病理類型和蛋白尿程度，并結(jié)合患者性別、年齡、體重、生育要求、有無相關(guān)藥物使用禁忌證及個人意愿等，個體化地制定治療方案。注意檢測和防治相關(guān)藥物的副反應(yīng)。

　　控制高血壓：

　　定義在未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg，稱為高血壓。

　　危害高血壓本身可導(dǎo)致腎損害，也可促進(jìn)CKD進(jìn)展，還能引起心、腦及周圍血管等靶器官損害，更使CKD患者預(yù)后不良。

　　血壓控制目標(biāo)值無論是否合并糖尿病，AER≤30mg/d時，維持收縮壓≤140mmHg，舒張壓≤90mmHg；AER>30mg/d時，維持收縮壓≤130mmHg，舒張壓≤80mmHg。

　　血壓控制措施應(yīng)根據(jù)患者病情合理選用降壓藥物，做到個體化治療。無蛋白尿CKD高血壓患者，可選擇ACEI、ARB、CCB等；有蛋白尿CKD高血壓患者，首選ACEI或ARB；嚴(yán)重高血壓患者可選擇2種或2種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合治療。老年患者應(yīng)綜合考慮年齡、合并癥等情況，并密切關(guān)注降壓治療相關(guān)不良事件，如電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷、體位性低血壓等。

　　控制高血糖：

　　定義

　　糖尿病診斷依據(jù)美國糖尿病協(xié)會(ADA)2010年指南推薦標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5％；

　　(2)空腹血糖≥7.0mmol/L；

　　(3)在口服糖耐量試驗中，口服75g葡萄糖2h后血糖≥11.1mmol/L；

　　(4)在有經(jīng)典高血糖癥狀或高血糖危象的患者中，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。

　　糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)有糖尿病病史；

　　(2)出現(xiàn)微量白蛋白尿；

　　(3)伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變。

　　危害糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，無論是1型還是2型糖尿病，25%～40%患者可出現(xiàn)腎臟受累。2型糖尿病患者中，5%在確診糖尿病時就已出現(xiàn)腎損害。高血糖造成的腎臟血流動力學(xué)變化及代謝異常是腎損害的基礎(chǔ)。

　　血糖控制目標(biāo)值HbA1c目標(biāo)值為7.0％；糖尿病患病時間短、預(yù)期壽命長、無心血管并發(fā)癥并能很好耐受治療者，可更加嚴(yán)格控制HbA1c(<6.5%)；預(yù)期壽命較短、存在合并癥或低血糖風(fēng)險者，HbA1c目標(biāo)值可放寬至7.0％以上。

　　血糖控制措施應(yīng)根據(jù)GFR水平調(diào)整胰島素及口服降糖藥劑量，以防止低血糖及其他副反應(yīng)的發(fā)生。GFR為10～50mL/(min？1.73m2)時胰島素用量宜減少25%，GFR<10mL/(min？1.73m2)時，胰島素用量應(yīng)減少50%。口服降糖藥的調(diào)整見表6。

　　血脂異常：

　　定義血脂異常指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和(或)三酰甘油升高，也泛指包括低、高密度脂蛋白膽固醇在內(nèi)的各種血脂異常。

　　危害血脂異常是促進(jìn)CKD進(jìn)展的重要因素，也是介導(dǎo)CKD患者心腦血管病變、腎動脈粥樣硬化和靶器官損害的主要危險因素。升高的血脂成分和異常的脂質(zhì)組分如氧化低密度脂蛋白(oxLDL)、糖化LDL可損傷腎小球固有細(xì)胞和腎小管間質(zhì)，促使細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多，導(dǎo)致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。

　　控制目標(biāo)根據(jù)疾病的風(fēng)險評估(CKD分期，患者年齡，是否透析，腎移植，有無冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中病史)而不是根據(jù)血漿膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的水平來確定治療措施。

　　控制措施他汀類或加依折麥布適用于50歲以上的CKD未透析(G1～G5期)患者、成人腎移植和開始透析時已經(jīng)使用這類藥物的患者。對18～49歲、未透析腎移植患者，他汀類用于有以下1項或以上者：冠心病(心肌梗死或冠狀動脈重建術(shù))、糖尿病、缺血性腦卒中、10年間發(fā)生冠心病風(fēng)險大于10%。注意部分他汀類藥物要根據(jù)eGFR調(diào)整劑量。高三酰甘油血癥患者，建議改變生活方式治療，包括飲食、運(yùn)動。

　　高尿酸血癥：

　　定義正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L，稱為高尿酸血癥。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄多少，高尿酸血癥分為尿酸排泄不良型、尿酸生成過多型和混合型。

　　危害高尿酸血癥是心血管事件危險因素，也是腎功能損害的獨立危險因素，可引起急性腎損傷(急性尿酸性腎病)、CKD(慢性尿酸性腎病)及尿酸結(jié)石，并加速CKD的進(jìn)展。而腎功能下降又使得痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險增加。

　　控制目標(biāo)尿酸性腎病患者：血尿酸<360μmol/L；對于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸<300μmol/L。CKD繼發(fā)高尿酸血癥患者，當(dāng)血尿酸大于480μmol/L時應(yīng)干預(yù)治療。

　　控制措施低嘌呤飲食，尿量正常者多飲水，適當(dāng)堿化尿液，避免長期使用可能引起尿酸升高的藥物(噻嗪類及襻利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等)。降低尿酸的藥物包括抑制尿酸合成的藥物(別嘌呤醇、非布司他等)和增加尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆、丙磺舒等)，根據(jù)患者高尿酸血癥的分型及GFR水平選擇藥物、調(diào)整用量：別嘌呤醇G3期應(yīng)減量，G5期盡量避免使用；非布司他輕中度腎功能不全無需調(diào)整劑量；當(dāng)GFR<20mL/(min？1.73m2)應(yīng)避免使用苯溴馬隆。CKD繼發(fā)高尿酸血癥患者應(yīng)積極治療慢性腎臟病，降低尿酸的藥物是否可延緩CKD病情進(jìn)展尚存爭議。

　　謹(jǐn)慎用藥：

　　注意應(yīng)根據(jù)GFR調(diào)整慢性腎臟病患者的用藥劑量(見表7)。GFR<45mL/(min？1.73m2)患者在一些藥物誘導(dǎo)下發(fā)生急性腎損傷(AKI)風(fēng)險增高時，應(yīng)暫停有潛在腎毒性和經(jīng)腎排泄的藥物，如RAS系統(tǒng)阻斷劑、利尿劑、非甾體抗炎藥、二甲雙胍、地高辛等。慢性腎臟病患者應(yīng)在醫(yī)生或藥師的指導(dǎo)下使用非處方藥或蛋白營養(yǎng)品。

　　GFR<45mL/(min？1.73m2)患者行靜脈內(nèi)含碘造影劑造影時應(yīng)堅持以下原則：(1)避免使用高滲造影劑；(2)盡可能使用最低劑量；(3)檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物；(4)檢查前、檢查中和檢查后充分水化；(5)檢查后48～96h檢測GFR。對于含釓造影劑，GFR<30mL/(min？1.73m2)患者不建議使用。

　　中醫(yī)中藥治療：

　　祖國醫(yī)學(xué)的辨證論治為CKD提供了又一治療手段，雷公藤多甙、大黃、黃芪等中藥制劑已廣泛用于CKD的治療。但某些中藥也具有腎毒性(如含有馬兜鈴酸的中藥)，還有部分中藥長期服用可致高鉀血癥，需引起重視。