隨著造影劑使用的增加，造影劑腎病的發(fā)生率不斷升高，已成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎損傷的第三大常見(jiàn)原因。但發(fā)病機(jī)制還不清楚，而且無(wú)特效的治療方法。因此，預(yù)防就顯得尤為重要，靜脈水化是目前公認(rèn)的有效方法，但不適合所有患者。目前關(guān)于藥物預(yù)防CIN的研究較多，但效果不盡相同，現(xiàn)將藥物預(yù)防CIN的研究現(xiàn)狀綜述如下。

　　CIN的發(fā)生機(jī)制

　　腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化

　　注射造影劑后導(dǎo)致血管收縮因子和舒張因子比例失調(diào)，主要為血管收縮因子增多，舒張因子減少，使腎內(nèi)血管收縮，阻力增加，導(dǎo)致血液流向阻力低的部位，功能部位血液不足，血液從相對(duì)缺氧的髓質(zhì)流向腎皮質(zhì)，而腎髓質(zhì)對(duì)缺氧最敏感，損傷最重。

　　腎小管損傷

　　目前常用的造影劑不管是低滲、等滲還是高滲，在腎臟無(wú)重吸收，使腎小管滲透深度升高，對(duì)其產(chǎn)生損害。造影劑可引起腎小管上皮細(xì)胞鈣超載、損傷腎小管細(xì)胞線(xiàn)粒體從而導(dǎo)致細(xì)胞能量耗竭，促進(jìn)細(xì)胞色素C的釋放，還可以使膜通透性降低，破壞細(xì)胞骨架，從而直接導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)空泡形成、壞死直至死亡。

　　腎小管堵塞

　　造影劑可產(chǎn)生滲透性利尿，使尿酸排泄增加，同時(shí)在造影劑進(jìn)入腎小管后，在腎小管的重吸收作用下，腎小管內(nèi)造影劑變黏稠，導(dǎo)致尿酸鹽沉積堵塞腎小管。另外，造影劑還可直接作用于腎小管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死、脫落，直接堵塞腎小管。

　　氧化應(yīng)激

　　造影劑可使腎臟活性氧產(chǎn)生增加，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，引起生物膜脂質(zhì)過(guò)氧化、細(xì)胞內(nèi)蛋白變性、DNA損傷等，直接導(dǎo)致細(xì)胞組織損傷[4]。

　　免疫因素

　　造影劑可作為一種過(guò)敏原，注射后可產(chǎn)生抗原-抗體反應(yīng)，引發(fā)腎損傷。

　　可預(yù)防CIN的藥物

　　羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉

　　研究顯示，行冠狀動(dòng)脈介入治療的腎功能正?；颊?，在囑患者多飲水的基礎(chǔ)上分別于術(shù)后即刻給予羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉500ml后CIN發(fā)生率降低。主要機(jī)制：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉是代血漿制品，可升高血管內(nèi)膠體滲透濃度，增加血容量，引起下丘腦-垂體分泌增加，發(fā)生利尿；羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉含有淀粉，可與碘離子結(jié)合，降低碘離子濃度，保護(hù)腎小管。但是，應(yīng)用羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉后可能出現(xiàn)血容量負(fù)荷過(guò)重的風(fēng)險(xiǎn)，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意輸注速度。

　　他汀類(lèi)藥物

　　他汀類(lèi)藥物是β-羥基-β-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、改善血管內(nèi)皮功能及改善血流動(dòng)力學(xué)等作用?？捎行б种?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/nrgbpd/772589.html' target='_blank'>白蛋白介導(dǎo)的近曲小管細(xì)胞炎性反應(yīng)表型轉(zhuǎn)化和炎性細(xì)胞因子的分泌，對(duì)腎小管上皮細(xì)胞具有保護(hù)作用。研究顯示，短期、大劑量阿托伐他?。?0mg）組CIN的發(fā)生率較低，而且C反應(yīng)蛋白峰值水平顯著降低，表明阿托伐他汀預(yù)防CIN是通過(guò)抗炎作用實(shí)現(xiàn)的。阿托伐他?。ㄔ煊靶g(shù)前24h開(kāi)始口服阿托伐他汀80mg/d）聯(lián)合水化可預(yù)防原有慢性腎功能不全（血清肌酐≥133μmol/L）患者CIN的發(fā)生。

　　呋塞米

　　Logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而小劑量呋塞米對(duì)CIN有保護(hù)作用。對(duì)于心功能不全或輕中度腎功能不全等需要限制液體入量的患者，可以應(yīng)用呋塞米進(jìn)行個(gè)體化治療，從而減少CIN的發(fā)生。

　　小劑量呋塞米對(duì)預(yù)防CIN有一定的作用，但不是所有使用造影劑的患者均應(yīng)給予小劑量呋塞米，參考腦鈉肽水平使用小劑量呋塞米可能更合理，因目前關(guān)于這方面的研究較少，還沒(méi)有得出確切結(jié)果，仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究。

　　抗氧化劑

　　CIN的發(fā)生與氧化應(yīng)激有一定關(guān)系，而維生素C是強(qiáng)效抗氧化劑，能有效清除氧自由基，但維生素C預(yù)防CIN的效果不如乙酰半胱氨酸。乙酰半胱氨酸為還原型谷胱甘肽（GSH）的前體，屬體內(nèi)氧自由基清除劑，通過(guò)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、抗自由基活性、誘導(dǎo)GSH合成、擴(kuò)張腎血管、抑制血管緊張至少轉(zhuǎn)化酶生成和穩(wěn)定一氧化氮來(lái)保護(hù)腎功能，減少CIN的發(fā)生。

　　然而，乙酰半胱氨酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成GSH需要一定時(shí)間，而且生物利用度也較低，在緊急情況下使用受到限制。GSH是體內(nèi)一種強(qiáng)效抗氧化劑，參與調(diào)節(jié)多種氧化應(yīng)激反應(yīng)，其在GSH過(guò)氧化物酶的催化下可能參與機(jī)體的抗氧化反應(yīng)。GSH較乙酰半胱氨酸有一定優(yōu)勢(shì)：GSH是體內(nèi)正常存在的強(qiáng)效抗氧化劑，應(yīng)用后不需要再合成，生物利用度高，且起效時(shí)間短，適合急診應(yīng)用；近端腎小管上皮細(xì)胞含有吸收GSH的載體，使其能直接在腎臟內(nèi)發(fā)揮抗氧化作用，加速自由基的排泄，對(duì)維持細(xì)胞生物功能有重要作用。

　　重組人腦利鈉肽（rhBNP）

　　腦利鈉肽與特異性利鈉肽受體結(jié)合，引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）水平升高和平滑肌細(xì)胞舒張，擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心臟的前后負(fù)荷。另外，腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的天然拮抗劑，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，增強(qiáng)鈉的排泄，增加血管通透性，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，從而降低了心臟前后負(fù)荷，并增加心輸出量。而且，其沒(méi)有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧。rhBNP能保護(hù)腎功能，有效改善或預(yù)防急診PCI術(shù)后急性腎功能不全，降低CIN的發(fā)生率。

　　腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是治療高血壓的一線(xiàn)藥物，但近年發(fā)現(xiàn)其對(duì)使用造影劑患者的腎功能也有保護(hù)作用。血管緊張素Ⅰ在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶形成血管緊張素Ⅱ，后者是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活劑，血管緊張素Ⅱ是一種強(qiáng)力縮血管物質(zhì)，具有直接的升壓效應(yīng)，同時(shí)還可促進(jìn)鈉的重吸收，刺激醛固酮分泌。ACEI和ARB均可抑制血管緊張素Ⅱ生成，減少內(nèi)皮素的合成，從而減少造影劑對(duì)腎臟的損傷。ACEI和ARB可有效降低CIN的發(fā)生率。

　　前列地爾

　　前列地爾可改善紅細(xì)胞的變形性（增加紅細(xì)胞的柔韌性）、抑制血小板凝集、激活白細(xì)胞（中性白細(xì)胞活化）和溶解血栓（增加纖維蛋白溶解活性），提高血液流動(dòng)性，增加局部缺血組織對(duì)氧和葡萄糖的利用，從而恢復(fù)正常新陳代謝，改善微循環(huán)。前列地爾脂微球載體對(duì)腎功能中度下降PCI患者具有腎保護(hù)作用，效果與標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化相同，但可減少心功能惡化的發(fā)生。所以，對(duì)于不能耐受標(biāo)準(zhǔn)靜脈水化的腎功能中度下降的PCI患者，可以選擇前列地爾預(yù)防CIN。

　　綜上所述，造影劑可導(dǎo)致腎損傷，合并糖尿病、高血壓、腎功能異常等患者更容易發(fā)生CIN。雖然靜脈水化是一種簡(jiǎn)單、有效、安全、價(jià)廉的預(yù)防CIN的方法，但心功能差的患者不適合采用靜脈水化預(yù)防。藥物預(yù)防CIN的方法，有望將CIN的發(fā)生率降到最低，但目前的研究多數(shù)是小樣本、非隨機(jī)的，得出的結(jié)果有時(shí)也相互矛盾，今后有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心、前瞻性的研究，為臨床預(yù)防方法的選擇提供更可靠的數(shù)據(jù)支持。