重癥患者因存在感染、創(chuàng)傷、休克等因素，較易出現(xiàn)新發(fā)性急性腎損傷（AKI）或加重原有慢性腎功能不全，繼而加重患者病情，影響預(yù)后。因此，重癥患者盡可能避免AKI的發(fā)生，一旦發(fā)生AKI時(shí)應(yīng)盡量做到早診斷、早治療。

　　AKI流行病學(xué)

　　AKI患者因存在液體超負(fù)荷、嚴(yán)重電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡以及氮質(zhì)血癥等，常導(dǎo)致全身多系統(tǒng)功能紊亂，是發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要原因之一，亦是導(dǎo)致重癥患者死亡的最重要的因素之一。急性腎衰竭（ARF）在重癥患者中的發(fā)生率在5%-20%，嚴(yán)重感染伴有ARF的患者占11%-64%，病死率在10%-50%，并且病死率隨ARF的嚴(yán)重程度增加而升高。然而，AKI是否直接導(dǎo)致患者最終死亡仍存在爭(zhēng)議，不同學(xué)者存在不同的認(rèn)識(shí)。

　　AKI的病因

　　導(dǎo)致AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素有許多，常見的危險(xiǎn)因素包括感染、休克、創(chuàng)傷等。根據(jù)KDIGO指南，發(fā)生AKI的原因包括暴露因素和患者易感性因素，其中暴露因素有全身性感染、重癥疾病、休克、燒傷、創(chuàng)傷、心臟手術(shù)（尤其是體外循環(huán)手術(shù)）、大型非心臟手術(shù)、腎毒性藥物、造影劑及食用有毒植物或動(dòng)物等；易感性因素有脫水或容量不足、高齡、女性、黑色人種、慢性腎臟疾病、慢性?。ㄐ?、肺、肝等）、糖尿病、腫瘤及貧血等。在AKI預(yù)防中，應(yīng)高度重視并處理相關(guān)危險(xiǎn)因素。

　　AKI的預(yù)防

　　AKI是心臟大手術(shù)、燒傷、嚴(yán)重感染和休克等最常見的并發(fā)癥之一，應(yīng)警惕AKI的發(fā)生；避免使用腎臟毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、兩性霉素等，尤其是存在AKI發(fā)病危險(xiǎn)因素或已存在AKI的患者；預(yù)防造影劑相關(guān)AKI（CI-AKI），在靜脈或口服應(yīng)用碘造影劑前，評(píng)估患者發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，若存在高危風(fēng)險(xiǎn)，盡可能選擇其他可替代的檢查方法，應(yīng)用盡可能低劑量的造影劑，盡量選用等滲或低滲碘造影劑，以減少腎損傷。而在必須應(yīng)用造影劑時(shí)，采用合適的水化療法，并應(yīng)用呋塞米利尿，有助于降低血管造影術(shù)后AKI的發(fā)生率，尤其是在急診手術(shù)時(shí)效果更明顯。

　　AKI的早期診斷

　　AKI分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　ARF定義不利于AKI的早期診斷，不能反映病情嚴(yán)重程度，且無(wú)法用于分級(jí)診斷與治療。KDIGO標(biāo)準(zhǔn)（AKI1期、2期、3期），見下表。AKI患者的病死率與AKI的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，亦與AKI后并發(fā)其他臟器功能衰竭的數(shù)量呈正相關(guān)，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)AKI早期診斷、早期治療，將其對(duì)患者的不利影響降到最低。

　　生物標(biāo)志物

　　生物標(biāo)志物是AKI早期診斷的有效指標(biāo)，聯(lián)合診斷的價(jià)值更高。研究發(fā)現(xiàn)，金屬蛋白酶組織抑制劑（TIMP）-2和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白（IGFBP）-7是預(yù)測(cè)AKI的早期指標(biāo)，在手術(shù)開始4h后即可預(yù)測(cè)AKI。生物標(biāo)志物不僅可作為AKI的早期診斷指標(biāo)，還可能鑒別腎損傷的病因（如缺血缺氧、藥物毒性、全身性感染或多種病因并存）、損傷部位（如腎小球、腎小管）及病程的進(jìn)展程度，并且對(duì)AKI做出早期的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估。

　　AKI的治療

　　AKI的分級(jí)治療

　　KDIGO指南推薦應(yīng)根據(jù)患者不同的AKI分期進(jìn)行相應(yīng)的分級(jí)處理：對(duì)存在高危因素者，應(yīng)停用腎毒性藥物，評(píng)估容量狀態(tài)及腎臟灌注壓，考慮行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血肌酐及尿量，控制血糖，盡量避免應(yīng)用造影劑；對(duì)AKI1期患者，應(yīng)采用無(wú)創(chuàng)方法明確診斷，亦可以考慮有創(chuàng)診斷方法；對(duì)AKI2期患者，需核實(shí)所有用藥的劑量是否需要調(diào)整、考慮行RRT及入住ICU；對(duì)AKI3期患者，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用鎖骨下靜脈置管（易導(dǎo)致中心靜脈狹窄并影響永久置管）。

　　AKI的一般治療包括監(jiān)測(cè)并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，適當(dāng)液體復(fù)蘇，保證腎臟血液灌注量；處理高鉀血癥、代謝性酸中毒等；避免應(yīng)用腎毒性藥物的同時(shí)，注意調(diào)整經(jīng)腎排泄的藥物劑量；重癥AKI患者的血糖建議應(yīng)用胰島素控制在6.1-8.3mmol/L，所有分期的AKI患者均建議20-0kcal/kg/d給予足量營(yíng)養(yǎng)，避免因延緩RRT開始時(shí)間而限制蛋白攝入，非高分解代謝的AKI患者每日蛋白攝入量為0.8-1.0g/kg/d，行RRT者1.0-1.5g/kg/d，行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或存在高分解代謝者1.7g/kg/d，AKI患者優(yōu)先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑。除非存在液體過負(fù)荷狀態(tài)，不建議應(yīng)用利尿劑治療AKI；不推薦應(yīng)用小劑量多巴胺、非諾多泮、心房利鈉肽、重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子預(yù)防及治療AKI。

　　RRT的時(shí)機(jī)

　　合并AKI的重癥患者開始RRT的時(shí)機(jī)：出現(xiàn)危及生命的AKI相關(guān)并發(fā)癥，且不能通過常規(guī)治療快速逆轉(zhuǎn)；經(jīng)過調(diào)整容量、維持平均動(dòng)脈壓大于65mmHg及積極治療其他非腎臟疾病后，仍存在24h尿量≤600ml，進(jìn)展性酸中毒、pH值低于7.25，液體累積量多于體質(zhì)量的10%，肺水腫進(jìn)行性加重或其他非腎臟器官功能惡化。

　　RRT的治療劑量

　　RRT的治療作用主要通過對(duì)溶質(zhì)及溶劑的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)，因此治療劑量對(duì)治療效果會(huì)產(chǎn)生直接的影響。研究顯示，RRT治療劑量>35ml/kg/h對(duì)AKI患者的預(yù)后并無(wú)明顯影響。

　　小結(jié)

　　AKI發(fā)生率高，嚴(yán)重程度影響患者的預(yù)后；預(yù)防AKI十分關(guān)鍵，早期AKI分級(jí)診斷為AKI的分級(jí)治療提供依據(jù)。RRT是治療AKI、防止AKI進(jìn)一步惡化的重要手段，掌握RRT開始時(shí)機(jī)、制定個(gè)體化的治療劑量十分關(guān)鍵。