當?shù)貢r間5月12~16日，第112屆美國泌尿外科學(xué)會（AUA）年會在波士頓召開。作為全球泌尿外科醫(yī)生、學(xué)者們的年度盛會，中國泌尿外科領(lǐng)域的精英團隊自然也積極地參與其中，在學(xué)習(xí)、分享國外先進理念和技術(shù)的同時，也向全球同行展示中國成果，為泌尿外科的發(fā)展貢獻力量。

　　本次年會期間，《中國醫(yī)學(xué)論壇報》特邀北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科何志嵩教授作為發(fā)起人，組織部分參會的中國醫(yī)生代表為廣大讀者帶來第一手的現(xiàn)場資訊，敬請關(guān)注“AUA2017”系列報道！

　　AUA2017腎癌指南更新要點

　　今年AUA會議上報告的腎癌指南，重點關(guān)注局限性腎腫瘤的評估及治療，包括腎臟實性腫瘤及Bosniak3/4的復(fù)雜腎囊腫。

　　指南主要更新了關(guān)于腎部分切除術(shù)以及能量消融術(shù)的內(nèi)容。對于腎部分切除術(shù)明確提出應(yīng)盡可能地保留腎單位；對于家族性、多發(fā)腎腫瘤以及嚴重慢性腎臟?。–KD）患者，應(yīng)考慮腎腫瘤剜除術(shù)；腎腫瘤剜除術(shù)的遠期腫瘤控制效果理想，但仍需要前瞻性研究證實。對于能量消融術(shù)，明確提出對直徑較小（特別是3cm以下）腫瘤，醫(yī)生有義務(wù)告知患者可以考慮能量消融治療?？梢哉f這兩點與以往指南的描述有著非常顯著的區(qū)別。

　　腎癌的流行病學(xué)

　　2016年預(yù)計美國有62000例新發(fā)腎癌病例，全球約300000新發(fā)腎癌病例。過去的幾十年中，腎癌發(fā)病率快速增長，特別是在發(fā)達國家已成為最常見的惡性腫瘤，其原因可能是影像學(xué)檢查的普及以及人口老齡化。

　　評估和診斷

　　腎腫瘤的評估要求有高質(zhì)量、多時相的斷層掃描圖像，評估內(nèi)容包括腎腫瘤的復(fù)雜程度、強化程度以及腫瘤中的脂肪含量。

　　對于可疑惡性患者，醫(yī)生應(yīng)對其生化指標、血細胞計數(shù)以及尿液進行分析。對于可疑轉(zhuǎn)移的患者需要做胸部影像學(xué)評估。

　　對于腎臟實性腫瘤和復(fù)雜囊腫患者，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)腎小球濾過率（eGFR）水平以及尿蛋白水平進行慢性腎功能不全等級的評定。

　　咨詢

　　對于腎臟實體腫瘤和復(fù)雜囊腫患者，需要提供專門的咨詢，告知患者所有的治療選項。必要時應(yīng)召集多學(xué)科討論。

　　醫(yī)生給患者提供咨詢的內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤的生物學(xué)特點，以及根據(jù)患者性別、腫瘤大小及復(fù)雜程度、病理及影像學(xué)特點所做的風(fēng)險評估。特別要告知小腫瘤患者，其腫瘤在短期內(nèi)的低進展風(fēng)險。

　　醫(yī)生應(yīng)告知患者各種治療方式常見的并發(fā)癥和最嚴重的并發(fā)癥，以及年齡、身體狀況和預(yù)期壽命的重要性。

　　醫(yī)生應(yīng)充分考慮各種治療方式所帶來的腎功能惡化的風(fēng)險，包括CKD的進展、短期或長期腎臟替代治療及長期的風(fēng)險。

　　對于CKD術(shù)后高度可能進展的患者，包括eGFR小于45ml/（min·1.73m2）、持續(xù)蛋白尿、糖尿病合并CKD以及術(shù)后eGFR可能小于30ml/（min·1.73m2）者，應(yīng)推薦至腎臟內(nèi)科醫(yī)生進行評估。

　　對于46歲以下的腎腫瘤患者，醫(yī)生應(yīng)推薦進行遺傳咨詢。多發(fā)腫瘤、雙腎腫瘤患者、本人或家人有家族性腎腫瘤病史的患者也應(yīng)考慮遺傳咨詢。

　　腎腫瘤活檢

　　當懷疑腎臟腫瘤是血液系統(tǒng)來源、轉(zhuǎn)移、炎癥或感染相關(guān)時，建議對腎臟腫瘤進行活檢。

　　以下兩種情形不建議活檢：①年輕或健康患者，不愿意接受腎臟活檢的不確定結(jié)果時；②老齡或虛弱患者，當已經(jīng)確定行保留腎單位手術(shù)時。

　　準備對患者進行腎腫瘤活檢時，需要充分告知其活檢原理、活檢陽性及陰性預(yù)測值、活檢風(fēng)險以及活檢可能無法診斷的可能性。

　　對于選擇活檢的患者，盡量選用多針組織活檢，而不選用針吸細胞活檢。

　　治療

　　部分腎切除以及保留腎單位技術(shù)

　　對于T1a期腎腫瘤患者，醫(yī)生應(yīng)該優(yōu)先選擇腎部分切除術(shù)，腎部分切除術(shù)能夠減少CKD及CKD進展的風(fēng)險，同時具有理想的局部和總體腫瘤控制效果。

　　對于解剖型或功能性孤立腎腫瘤、雙腎腫瘤、家族性腎腫瘤、CKD以及蛋白尿的實性或復(fù)雜腎囊腫患者，應(yīng)優(yōu)先考慮腎部分切除術(shù)。

　　對于年輕、多發(fā)腎腫瘤患者以及患有可能威脅腎功能疾病的患者（如嚴重高血壓、糖尿病、復(fù)發(fā)性尿路結(jié)石、病理性肥胖），應(yīng)優(yōu)先考慮腎部分切除術(shù)。

　　對于選擇腎部分切除術(shù)的患者，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)通過盡可能保留腎實質(zhì)和避免過長熱缺血時間來保護腎臟的功能。

　　對于選擇腎部分切除術(shù)的患者，應(yīng)該盡可能保證切緣陰性。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者臨床實際情況、腫瘤的特點（包括生長方式、與正常組織的接觸面）來決定切除腎實質(zhì)的多少。對于家族性腎腫瘤、多發(fā)腎腫瘤以及嚴重CKD患者，應(yīng)考慮行腎腫瘤剜除，能夠最理想地保留腎單位。

　　根治腎切除

　　當腫瘤直徑、活檢結(jié)果以及影像學(xué)特點提示腫瘤生物學(xué)特性活躍時，醫(yī)生應(yīng)考慮行腎根治性切除。特別是對于以下情況優(yōu)先選擇根治手術(shù)：①腫瘤解剖學(xué)評分高度復(fù)雜，即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)生也無法控制手術(shù)風(fēng)險；②沒有蛋白尿及CKD；③對側(cè)腎臟正常且eGFR超過45ml/（min·1.73m2）。

　　對于區(qū)域淋巴結(jié)可能存在轉(zhuǎn)移的患者，推薦進行淋巴結(jié)清掃以完善腫瘤的分期評估。

　　若影像或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎腫瘤轉(zhuǎn)移或侵犯腎上腺，推薦同時行腎上腺切除。

　　當對患者的腫瘤學(xué)、生理功能以及圍手術(shù)期預(yù)后不會造成不良影響時，應(yīng)優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)。

　　腎部分切除術(shù)或腎根治術(shù)后，需要對腫瘤鄰近的腎實質(zhì)進行病理檢查，以發(fā)現(xiàn)腎臟原有疾病，特別是當患者有CKD或者有進展為CKD的因素時。

　　能量消融治療

　　對于T1a期或直徑小于3cm的腎腫瘤，醫(yī)生應(yīng)考慮能量消融治療作為手術(shù)的替代方案。當患者選擇能量消融治療時，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)皮方式以盡量減少治療風(fēng)險。

　　射頻消融治療和冷凍消融治療都可以作為能量消融治療的選擇。

　　在進行消融治療之前需要進行腎腫瘤活檢以提供腫瘤病理學(xué)信息，知道接下來的隨訪。

　　當進行能量消融的咨詢時，醫(yī)生應(yīng)向患者說明，該治療方式與手術(shù)相比腫瘤殘留及局部復(fù)發(fā)的可能性較高，可能需要再次進行消融治療。

　　主動監(jiān)測

　　當患者實性或復(fù)雜囊腫較小，特別是小于2cm時，主動監(jiān)測可以作為初始治療的選擇。

　　當患者的治療相關(guān)死亡風(fēng)險顯著高于患者積極治療帶來的腫瘤學(xué)獲益時，醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先推薦主動監(jiān)測或等待觀察。

　　當患者的風(fēng)險/獲益相當時，若患者選擇接受主動監(jiān)測，應(yīng)每3~6個月評估腫瘤病灶，觀察其生長間隔，必要時再次對腫瘤進行活檢。

　　當患者的腫瘤學(xué)獲益顯著高于治療風(fēng)險時，醫(yī)生應(yīng)推薦患者進行積極的治療。只有在充分了解并愿意接受腫瘤控制風(fēng)險的前提下，患者才可以進行主動監(jiān)測，推遲手術(shù)治療。