經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法，其并發(fā)癥高達(dá)83%，術(shù)中、術(shù)后大出血為其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，腎靜脈和下腔靜脈損傷罕見。2013—2015年我們收治2例PCNL術(shù)中損傷腎靜脈及下腔靜脈的病例，本文總結(jié)并探討其診治經(jīng)過、出血原因及防治經(jīng)驗(yàn)。

　　例1

　　男，72歲。術(shù)前診斷雙腎多發(fā)結(jié)石，予行右側(cè)PCNL。左側(cè)臥位，B超引導(dǎo)下在第11肋間與右腋后線交點(diǎn)，經(jīng)腎中盞穿刺，拔除針芯抽出清亮尿液，置入導(dǎo)絲，依次用F8～18筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張至F18時(shí)建立工作通道。拔除擴(kuò)張器時(shí)可見鮮血流出，速度較快，立刻中止手術(shù)，安置腎造瘺管壓迫20min后開放，未見活動(dòng)性出血。

　　術(shù)后第2天CT檢查示右腎造瘺管經(jīng)右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)下部穿入下腔靜脈(圖1)。PCNL術(shù)后第7天經(jīng)右側(cè)第11肋切口行開放手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)腎造瘺管從右腎下極穿入腎靜脈再進(jìn)入下腔靜脈，并上行約6cm。在充分暴露術(shù)野及完善各項(xiàng)應(yīng)急準(zhǔn)備后，將原造瘺管拔除未見出血，遂將破口及周圍組織縫合。行腎竇內(nèi)腎盂切開取石，縫合腎盂切口及腎下極穿刺口后關(guān)閉切口。術(shù)后第5天拔除引流管，術(shù)后第12天出院。

　　例2

　　男，26歲。外院診斷左輸尿管上段結(jié)石，予行左側(cè)PCNL。右側(cè)臥位，B超引導(dǎo)下在第11肋間、左腋后線及左肩胛線之間區(qū)域，經(jīng)左腎中盞穿刺。拔除針芯可見清亮尿液流出，置入導(dǎo)絲，依次用F10～16筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道，留置F16鞘。取出擴(kuò)張器時(shí)發(fā)現(xiàn)有大量血液從鞘內(nèi)流出，立即中止手術(shù)，留置左腎造瘺管并夾閉。

　　術(shù)后觀察患者生命體征平穩(wěn)，尿管引流出尿液呈淡紅色，但數(shù)小時(shí)后重新開放造瘺管時(shí)，仍可見血液快速流出。保守治療效果不佳，于PCNL術(shù)后第10天轉(zhuǎn)至我院。術(shù)后行CT檢查發(fā)現(xiàn)造瘺管通過左腎實(shí)質(zhì)及腹壁延伸至左腎靜脈及下腔靜脈。PCNL術(shù)后第14天行開放手術(shù)探查，可見原左腎造瘺管經(jīng)左腎下極腹側(cè)緣進(jìn)入集合系統(tǒng)后，穿過左腎靜脈到達(dá)下腔靜脈內(nèi)，打開腎造瘺管后可見血性液體迅速流出，用無(wú)損傷血管阻斷鉗阻斷左腎靜脈，取出原左腎造瘺管，縫扎瘺口后行輸尿管切開取石術(shù)。術(shù)后第5天拔除引流管，術(shù)后第15天出院。

　　討論

　　1997年Gupta等首次報(bào)道了X線定位下PCNL術(shù)中腎靜脈損傷導(dǎo)致大出血的病例，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PCNL并發(fā)腎靜脈損傷及引流管誤入腎靜脈的文獻(xiàn)報(bào)道仍較少。PCNL術(shù)中進(jìn)行穿刺擴(kuò)張引起大量出血，懷疑損傷腎靜脈時(shí)，可通過C臂X線機(jī)行腎造瘺管順行造影確診。當(dāng)不明確是否合并動(dòng)脈出血時(shí)，可通過術(shù)后行腎動(dòng)脈造影予以排除。大多數(shù)病例可在術(shù)后通過CT檢查明確診斷。

　　PCNL誤入腎靜脈和下腔靜脈時(shí)絕大部分不需要開放修補(bǔ)，一般處理是夾閉腎造瘺管2～4周，同時(shí)觀察生命體征，如生命體征平穩(wěn)，可以拔出腎造瘺管，不需要特別處理。

　　目前比較認(rèn)同的方法是分步退管法，根據(jù)造瘺管末端到達(dá)的位置選擇退管的步驟：

　?、佼?dāng)末端位于腎靜脈破口附近時(shí)，夾閉觀察7d后可先退出至集合系統(tǒng)內(nèi)；

　?、诋?dāng)末端位于腎靜脈主干、下腔靜脈甚至右心房時(shí)，夾閉后應(yīng)立即在監(jiān)護(hù)引導(dǎo)下將其退出至腎靜脈破口附近，觀察7d后再退出至集合系統(tǒng)。

　　若上述步驟順利完成，觀察1周后再將造瘺管徹底拔出體外。其原理為：下腔靜脈壓力較低，為5～12cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，而正常腎盂內(nèi)壓力≤15cmH2O，尿路梗阻時(shí)腎積水壓力≥22cmH2O，在破損處與外界大氣壓隔絕的前提下，腎盂內(nèi)壓力高于下腔靜脈內(nèi)壓力，所以退管后的出血風(fēng)險(xiǎn)較小。

　　導(dǎo)致本組2例意外的危險(xiǎn)因素可能有：

　?、匍L(zhǎng)期炎癥、輕度積水。

　?、诰捎脗?cè)臥位，側(cè)臥位下穿刺時(shí)腎臟易被穿刺針及筋膜擴(kuò)張器推動(dòng)向前、內(nèi)上方移位，與術(shù)前CT所測(cè)進(jìn)針深度相比較，一般仍會(huì)偏深1～3cm。且穿刺擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)絲及擴(kuò)張器的行進(jìn)方向與腎靜脈及下腔靜脈處于同一平面，較其他體位可能更易誤入其中。

　?、劬鶈斡肂超定位，未聯(lián)合采用C臂X線定位，置入導(dǎo)絲時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確判斷導(dǎo)絲的走行。

　　故我們認(rèn)為當(dāng)患者腎臟積水較少、實(shí)質(zhì)較厚、穿刺難度較高時(shí)，術(shù)中應(yīng)通過逆行插入的輸尿管導(dǎo)管充分建立人工積水，必要時(shí)術(shù)中聯(lián)合C臂X線定位，可以明確地觀察到穿刺針及導(dǎo)絲進(jìn)入的位置，應(yīng)遵循寧淺勿深的原則。當(dāng)發(fā)生誤入腎實(shí)質(zhì)甚至腎靜脈時(shí)應(yīng)及時(shí)回抽，避免進(jìn)一步損傷。如缺乏C臂定位的條件，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)不宜采用側(cè)臥位，應(yīng)考慮俯臥位。

　　本組2例均經(jīng)開放手術(shù)拔除腎造瘺管，同時(shí)行切開取石，一次性成功解決腎靜脈損傷、腎造瘺管錯(cuò)位及泌尿系結(jié)石。

　　結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為：

　　①PCNL術(shù)中發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即中止手術(shù)，置入腎造瘺管并夾閉予止血；

　　②術(shù)后絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格制動(dòng)；

　?、凼褂脧V譜抗生素預(yù)防感染；

　?、苋缧g(shù)后腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)合并血栓形成，應(yīng)使用肝素等抗凝治療，以防止發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；

　?、蓍_放手術(shù)拔除造瘺管時(shí)，如經(jīng)確認(rèn)無(wú)明顯出血，可不阻斷腎靜脈，直接拔除造瘺管后予破口縫合修補(bǔ)，同時(shí)取凈結(jié)石、血栓，并置入雙J管。如仍有明顯出血，可在阻斷腎靜脈后，仔細(xì)尋找血管壁破損部位，予縫合修補(bǔ)；

　?、奕玳_放術(shù)中發(fā)現(xiàn)患腎粘連嚴(yán)重、分離困難、出血量大或修補(bǔ)困難無(wú)法保腎，可行腎切除并同時(shí)取血栓。