睪丸鞘膜積液資料與方法

　　1.1一般資料：本組患兒82例，選擇臨床分型均為原發(fā)性非交通性的睪丸鞘膜積液。年齡最小10個(gè)月，最大9歲，平均3.1歲。其中積液病變?cè)谧髠?cè)34例，右側(cè)46例，雙側(cè)2例。B超檢查顯示鞘膜積液量最小為2cm×3cm×2cm，最大為6cm×7cm×7cm，同時(shí)排除睪丸和附睪的病變。病程10個(gè)月～4年，平均1.3年。

　　1.2手術(shù)方法：嬰幼兒麻醉均采用靜脈復(fù)合全麻，年齡較大兒童若能配合的可用連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)入路選擇腹股溝斜切口或腹股溝皮紋切口，長約2～3cm。由于解剖上小兒腹股溝管短，內(nèi)、外環(huán)接近，前者切口更有利于處理可能存在的未閉鎖的鞘突管。切開皮膚、皮下組織，分離淺筋膜，切開腹外斜肌腱膜，顯露外環(huán)口，暴露精索后，將陰囊內(nèi)積液的睪丸鞘膜囊向上推擠出切口外。必須強(qiáng)調(diào)的是一定要常規(guī)檢查精索，確認(rèn)精索上無未閉的鞘狀突管，如有可疑的導(dǎo)管要做結(jié)扎。在鞘膜囊前壁切開放出積液后，根據(jù)睪丸體積，切除部分鞘膜，保留能包裹睪丸體表約4/5的鞘膜再縫合，重新形成鞘膜囊并有一個(gè)小“窗口”。徹底止血后將睪丸無扭轉(zhuǎn)地自然回納陰囊。

　　2結(jié)果

　　術(shù)后5～7天出院，無精索損傷、陰囊血腫、切口感染等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間8.5天。術(shù)后分別在3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月臨床復(fù)查和B超檢查，均無積液復(fù)發(fā)，無睪丸萎縮。僅1例在術(shù)后2個(gè)多月時(shí)切口皮下出現(xiàn)線頭反應(yīng)，清除線頭后痊愈。

　　3討論

　　睪丸鞘膜是胚胎發(fā)育過程中，睪丸下降的鞘突延伸到陰囊底部形成的，是由腹膜衍生來的鞘膜，具有分泌和吸收的功能。正常情況下是呈潛在的腔隙，鞘突管閉塞后與腹腔不通并有少量漿液，也稱之為睪丸固有鞘膜腔。它環(huán)繞著睪丸表面的大部分，使睪丸在鞘膜腔內(nèi)有一定的活動(dòng)范圍，起到潤滑、保護(hù)作用。當(dāng)鞘膜內(nèi)積聚過多液體，而使鞘膜腔形態(tài)改變，壓力升高即形成鞘膜積液。

　　根據(jù)積液的部位、鞘膜腔是否與腹腔相通，臨床分型為精索鞘膜積液、睪丸鞘膜積液、精索睪丸鞘膜積液和交通性的鞘膜積液［1］。從小兒外科的角度來分析，更重要的是明確鞘突管是否已閉合，即是否交通性的，這是決定手術(shù)方式的主要依據(jù)。因?yàn)榻煌ㄐ郧誓しe液是由于鞘狀突的閉塞過程出現(xiàn)異常未閉，腹腔液體通過未閉的鞘突管進(jìn)入鞘膜腔所致，手術(shù)的關(guān)鍵是高位結(jié)扎了鞘突管，阻斷液體的通過即可治愈，其遠(yuǎn)端積液囊不必處理，多在2~3周逐漸消失，亦無復(fù)發(fā)［2］。而非交通性鞘膜積液是因?yàn)槟承┮蛩厥共G丸鞘膜的分泌與吸收功能出現(xiàn)不平衡，漿液分泌過多而吸收過少形成鞘膜積液，治療上不存在結(jié)扎鞘狀突管，只能改變鞘膜腔結(jié)構(gòu)達(dá)到新的液體平衡。睪丸鞘膜積液傳統(tǒng)的手術(shù)方法是陰囊切口，將積液的鞘膜充分剝離后擠出陰囊切口外，切開鞘膜排出液體，將鞘膜的壁層大部分切除，再將鞘膜翻轉(zhuǎn)縫合在精索后方。通過切除鞘膜并翻轉(zhuǎn)，鞘膜腔消失后睪丸鞘膜臟層與周圍組織廣泛接觸，達(dá)到增加吸收、消除積液的目的。這種手術(shù)方式以往沿用了近百年，對(duì)于成人鞘膜積液，雖然療效確實(shí)，但由于剝離面較大，陰囊肉膜、壁層鞘膜切除滲血較多，術(shù)后容易引起陰囊水腫、血腫、感染等并發(fā)癥，而且陰囊硬結(jié)明顯，持續(xù)時(shí)間長。據(jù)較早期的國外資料報(bào)道鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)后陰囊血腫發(fā)生率高達(dá)22%。

　　睪丸鞘膜開窗術(shù)的理論基礎(chǔ)是鞘膜完整性的可改變和陰囊肉膜層疏松組織對(duì)液體的吸收能力。因此，設(shè)計(jì)鞘膜開窗讓積液在肉膜下周圍組織吸收是合理的。如果積液不多，我們只選擇在鞘膜無血管區(qū)域開個(gè)口，形成一個(gè)大小合適的“窗口”即可；若積液較多，鞘膜腔大，則有必要切除過多的鞘膜，重新形成一個(gè)包裹睪丸的有“窗口”的鞘?

　　什么是鞘膜積液

　　由睪丸下降時(shí)鞘狀突的腹膜衍生來的鞘膜具有分泌功能，鞘膜的漿膜面可分泌液體，其可通過精索內(nèi)靜脈和淋巴系統(tǒng)以恒定的速度吸收，當(dāng)分泌增加或吸收減少時(shí)，鞘膜囊內(nèi)積聚的液體超過正常量而形成囊腫者，則稱之為鞘膜積液。

　　正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體(2～3ml)，供滑潤、保護(hù)睪丸用，如果液體過多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應(yīng)包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。它的病因較多，炎癥、外傷、腫瘤等陰囊和睪丸病變均可引起鞘膜積液。鞘膜積液中以睪丸鞘膜積液最為常見，各個(gè)年齡組均可發(fā)病。鞘膜積液的手術(shù)療法效果良好。近年來也有單純行鞘膜囊腫穿刺抽液后注藥治療，不用手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥問題尚有爭(zhēng)論。

　　少量積液可無癥狀。若積液巨大，則有陰囊下墜不適，或排尿及性功能障礙，陰囊部可見梨形或橢圓形腫塊，囊性，如為交通性鞘膜積液，則腫塊大小可隨體位的改變而改變。

　　嬰幼兒鞘膜積液多能在發(fā)育過程中自行吸收，故除非積液巨大一般不予治療。手術(shù)治療適用于較大的鞘膜積液，一般需行睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，精索鞘膜積液行囊腫剝除術(shù)，交通性鞘膜積液則于鞘突處高位結(jié)扎術(shù)加鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。小的鞘膜積液可行囊腫穿刺抽液注藥術(shù)。

　　鞘膜積液診斷較易，不需特殊檢查。但如需要排除睪丸腫瘤，則可進(jìn)行前列腺、精囊腺、陰囊和陰莖的超聲檢查。

　　鞘膜積液在熱帶地區(qū)發(fā)病率高，與血絲蟲感染有關(guān)系，故平時(shí)防蚊措施是重要的。在農(nóng)村中，由于各種原因，鞘膜積液的治療重視不夠，往往因嚴(yán)重的鞘膜積液而損害雙側(cè)睪丸功能。故應(yīng)呼吁早期求醫(yī)治療。嬰幼兒的鞘膜積液是先天性的，隨著年齡生長發(fā)育，淋巴系統(tǒng)功能健全，多可自行吸收，不需急于治療，可動(dòng)態(tài)觀察、定期復(fù)診。

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