腎臟疾病是高尿酸血癥的重要病因，而高尿酸血癥也是慢性腎臟病（CKD）最常見的并發(fā)癥之一。中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會組織相關(guān)專家圍繞腎臟疾病高尿酸血癥的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷與病情評估、治療等內(nèi)容，制定《中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南（2017版）》。

　　以下為該指南中腎臟疾病高尿酸血癥的診斷、評估和治療原則部分內(nèi)容。

　　CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期

　　CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）標(biāo)準(zhǔn)]：

　?。?）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，伴或不伴估算的腎小球濾過率（eGFR）下降，腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷（血、尿成分或影像學(xué)檢查異常）；

　?。?）eGFR<60ml？min-1？(1.73m2)-1≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。CKD的分期參考KDIGO標(biāo)準(zhǔn)。

　　高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　血尿酸濃度受性別、年齡、種族、飲食等影響，并存在晝夜節(jié)律變化，晨高夜低。高尿酸血癥的定義分為生物化學(xué)定義和流行病學(xué)定義。

　　高尿酸血癥的生物化學(xué)定義是指無論性別和年齡，血尿酸值超過420μmol/L（7mg/dl）。生理條件下血液中至少98％的尿酸以鈉鹽形式存在。游離單鈉尿酸鹽（MSU）的溶解度約為380μmol/L，4％～5％的MSU與血漿蛋白可逆性結(jié)合，因此，血清MSU的最大飽和度約為420μmol/L（7mg/dl）。

　　流行病學(xué)定義是指血中尿酸濃度超過正常參考值的上限定義為高尿酸血癥。男性血尿酸參考值上限為420μmol/L，女性為360μmol/L。

　　本指南建議采用流行病學(xué)定義，即在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸男性和絕經(jīng)后女性>420μmol/L、非絕經(jīng)期女性>360μmol/L。

　　尿酸的檢測方法

　　測定尿酸的方法有磷鎢酸還原法、酶法、伏安法、毛細(xì)管電泳法、液相色譜法和同位素稀釋質(zhì)譜法等，其中同位素稀釋質(zhì)譜法具有良好的準(zhǔn)確性，但檢驗過程復(fù)雜、費(fèi)時且成本較高主要作為臨床檢驗的基準(zhǔn)方法目前臨床最常使用的是酶法，結(jié)果可靠穩(wěn)定，且不易受藥物干擾。

　　高尿酸血癥的分型

　　根據(jù)無嘌呤或嚴(yán)格限制嘌呤飲食5d后血尿酸和尿尿酸排泄情況，高尿酸血癥分為排泄不良型、生成過多型和混合型尿尿酸排泄情況可用尿尿酸排泄率（UEUA）酸排泄分?jǐn)?shù)（FEUA），兩個指標(biāo)來表示。

　　（1）排泄不良型：UEUA＜3600μmol？d-1？(1.73m2)-1[600mg？d-1？(1.73m2)-1]，且FEUA＜5.5%。

　?。?）生成過多型：UEUA＞3600μmol？d-1？(1.73m2)-1[600mg？d-1？(1.73m2)-1]，且FEUA＞5.5%。

　?。?）混合型：UEUA＞3600μmol？d-1？(1.73m2)-1[600mg？d-1？(1.73m2)-1]，且FEUA＜5.5%。其中UEUA[μmol？d-1？(1.73m2)-1]=尿尿酸(μmol/d)/體表面積(1.73m2)；FEUA(%)=（尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×尿肌酐）。

　　在高尿酸血癥患者中，10％～25％的患者為尿酸生成過多型，多可合并排泄不良型，主要原因包括高嘌呤飲食、飲酒以及引起血尿酸增加的疾?。ü撬柙錾约膊?、溶血性貧血、銀屑?。┑榷^90％為腎臟排泄不良，包括慢性腎臟疾病、遺傳性疾病（URAT1、GLUT9、ABCG2突變）、高血壓、代謝綜合征、鉛中毒、藥物（阿司匹林、利尿劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、抗結(jié)核藥物等）。腎小球和腎小管在尿酸排泄中有不同的作用，腎小球疾病時腎小球濾過率下降，腎臟濾過的尿酸也相應(yīng)減少，可導(dǎo)致高尿酸血癥；而當(dāng)存在酸堿平衡紊亂（如酮癥酸中毒）時，與腎小管尿酸產(chǎn)生競爭性排泄，減少腎小管的尿酸排泄，導(dǎo)致血尿酸升高。故CKD時，尿尿酸排泄情況多為排泄不良型。

　　尿pH值檢測的價值

　　尿pH值偏酸時易形成尿酸結(jié)晶和尿酸結(jié)石，尿pH值檢測與調(diào)節(jié)可預(yù)防尿酸結(jié)晶結(jié)石形成，并可通過檢測尿pH值提示尿液堿化療效，調(diào)整用藥。

　　CKD患者高尿酸血癥的治療原則

　　1.避免攝入高嘌呤食物如動物內(nèi)臟，控制肉類、海鮮和豆類等攝入(常見食物嘌呤含量見表2)；多飲水，避免飲酒及富含果糖的飲料；低鹽飲食，規(guī)律鍛煉。

　　2.全面篩查高尿酸血癥相關(guān)心血管疾病風(fēng)險并積極控制，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周動脈疾病及吸煙等。

　　3.避免應(yīng)用可升高血尿酸的藥物，包括噻嗪類和袢利尿劑、某些抗結(jié)核藥、小劑量水楊酸類藥物、某些降糖藥（磺酰胺類和雙胍類降糖藥）、含有乙醇的藥物、左旋多巴、環(huán)孢素A、他克莫司等（表3）。

　　4.適當(dāng)堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他種類結(jié)石，因此堿化尿液過程中要密切監(jiān)測尿液pH值，并及時調(diào)整用藥方案。常用藥物包括碳酸氫鈉、枸櫞酸及其鉀鈉合劑等。

　　5.CKD患者降尿酸藥物治療指征和血尿酸控制靶目標(biāo)與是否發(fā)生痛風(fēng)、原發(fā)病、是否透析、是否合并心腦血管疾病等有關(guān)。

　　6.CKD合并高尿酸血癥患者降尿酸藥物的選擇原則

　?。?）對于eGFR＜30ml？min-1？(1.73m2)-1或接受透析治療的CKD患者，建議使用抑制尿酸生成的藥物。

　　（2）對于合并腎結(jié)石的CKD患者，建議使用抑制尿酸生成的藥物。

　　（3）對于eGFR≥30ml？min-1？(1.73m2)-1且不合并腎結(jié)石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率＜4200μmol/1.73m2，可選擇抑制尿酸生成的藥物或促進(jìn)尿酸排泄的藥物；若24h尿尿酸排泄率＞4200μmol/1.73m2時，則建議選擇抑制尿酸生成的藥物。

　　（4）使用促進(jìn)尿酸排泄藥物的治療過程中，應(yīng)充分飲水和堿化尿液，定期隨訪尿量、尿液pH、尿結(jié)晶尿尿酸排泄率和泌尿系統(tǒng)超聲，尿液pH應(yīng)控制在6.2～6.9，24h尿尿酸排泄率不宜超過4200μmol/1.73m2。若在尿尿酸排泄率超過4200μmol/1.73m2的情況下血尿酸仍無法達(dá)標(biāo)，應(yīng)改用抑制尿酸生成的藥物；或者減小促進(jìn)尿酸排泄藥物的劑量，并聯(lián)合應(yīng)用抑制尿酸生成的藥物。

　?。?）使用別嘌醇前如條件允許，建議進(jìn)行HLA-B5801基因檢測，若為陽性，應(yīng)避免使用別嘌醇對腎功能減退患者，別嘌醇的最大劑量應(yīng)根據(jù)eGFR調(diào)整，若在根據(jù)eGFR調(diào)整的合適劑量下血尿酸無法達(dá)標(biāo)，應(yīng)改用非布司他或促進(jìn)尿酸排泄藥物，后者也可與別嘌醇聯(lián)用。

　?。?）若抑制尿酸生成或促進(jìn)尿酸排泄藥物單藥治療不能使血尿酸水平達(dá)標(biāo)，可以考慮聯(lián)合治療。

　?。?）若抑制尿酸生成藥物和促進(jìn)尿酸排泄藥物單藥足劑量治療或聯(lián)合治療血尿酸水平無法達(dá)標(biāo)，有條件時可加用或改用尿酸氧化酶。

　　7.所有降尿酸藥物均應(yīng)從低劑量開始使用，逐漸加量，直到血尿酸降至目標(biāo)范圍。

　　8.應(yīng)根據(jù)藥物的代謝動力學(xué)以及患者腎小球濾過率調(diào)整藥物劑量。