診室故事

　　黃小正當(dāng)壯年，是個(gè)司機(jī)，之前有拉血尿，以為是自己膀胱脹的太厲害造成出血，很快血尿自行消失。這次又因?yàn)檠蛟诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院做了B超，發(fā)現(xiàn)膀胱里面長了腫瘤，快十公分大?，F(xiàn)在來到我每周四的專家門診，尋求治療。

　　像黃小一樣，很多患者明確為膀胱癌后，選擇什么治療方法感到很迷惘，下面我們一起來看看膀胱癌治療方法的如何選擇。

　　膀胱癌的治療方法主要以手術(shù)治療為主，早期膀胱癌在術(shù)后進(jìn)行化療或免疫治療，絕大多數(shù)效果良好。晚期膀胱癌，身體條件許可的情況想首先考慮手術(shù)切除腫瘤原發(fā)病灶，輔以化療、放療及其它支持治療，主要以控制癌的蔓延和改善患者的生活質(zhì)量為目的。

　　1膀胱癌分期

　　說到膀胱癌的治療，首先要搞清楚膀胱癌的分期，俗話說的腫瘤的早中晚期，那具體到膀胱癌就分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌。不同的分期治療方法就相差很大。

　　2非肌層膀胱癌危險(xiǎn)度分組

　　下面我們首先看看非肌層浸潤性膀胱癌的治療方案的選擇，非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC），既往稱為淺表性膀胱癌，占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，其中Ta（非浸潤性乳頭狀癌）占20%、Tis(原位癌)占10%。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤性膀胱癌可以分為低危、中危和高危三個(gè)不同的組：

　　低危：原發(fā)、單發(fā)、TaG1（低級(jí)別）、直徑＜3cm，沒有CIS

　　中危：所有不包含在低危和高危分類中的NMIBC

　　高危：以下任何一項(xiàng)：T1期腫瘤；G3（或高級(jí)別）；CIS；同時(shí)滿足：多發(fā)、復(fù)發(fā)和直徑＞3cm的TaG1G2(或低級(jí)別)。

　　3非肌層膀胱癌的手術(shù)方法

　　最簡單可行的檢查方法就是行B超檢查，最簡單的黑白B超或者彩色B超都可以檢查。

　　非肌層浸潤性膀胱癌主要采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）為主的治療，也可以采用激光手術(shù)，不同分組的主要區(qū)別在于術(shù)后的膀胱灌注化療的次數(shù)和隨訪有差別。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)（包括經(jīng)尿道膀胱腫瘤診斷性電切術(shù)）既是非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的重要診斷方法，同時(shí)也是主要治療手段：應(yīng)將腫瘤完全切除至露出正常的膀胱壁肌層。以下情況建議二次電切：切除不完全，多發(fā)、偏大、切除樣本沒有肌層；初次電切為G3及T1；2-6周后施行二次電切。

　　4非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后膀胱灌注方案

　　低危：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成第一次膀胱灌注，之后無需再灌注；

　　中危：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成第一次膀胱灌注，之后每周一次，連續(xù)8周，之后每月一次，連續(xù)至術(shù)后滿1年；

　　高危：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成第一次膀胱灌注，之后每周一次，連續(xù)8周，之后每月一次，連續(xù)至術(shù)后滿1年；或者采用BCG行膀胱灌注免疫治療，100～150mg卡介苗，灌注時(shí)加30～40ml生理鹽水稀釋，每周灌洗1次，共6次。以后每月灌洗1次或2次，視病人情況而定，共8～12次。

　　5肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療

　　對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌，主要采用以根治性膀胱切除術(shù)為主的綜合治療，就是大家所說的切除整個(gè)膀胱，具體到不同的病例采取單純的根治性膀胱切除術(shù)，還是術(shù)前輔助放化療，或者術(shù)后放化療就要具體分析，可以到專業(yè)的醫(yī)院和醫(yī)生咨詢，相信每一個(gè)醫(yī)生都會(huì)按照原則綜合考慮個(gè)體因素提出專業(yè)的建議。選擇的原則是手術(shù)是能夠治愈膀胱癌的唯一方法，術(shù)后病理為腫瘤浸潤全層或者周圍淋巴結(jié)有腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)后需要輔助性的化療或者輔助放療。

　　6能不能不全部切除膀胱（保留膀胱手術(shù)）

　　很多人會(huì)提出能不能不全切膀胱，事實(shí)上很多部分切除的效果不理想，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，但近年有研究保留膀胱的手術(shù)術(shù)后輔助化療和放療取得一定的效果。但我還是建議患者在沒有進(jìn)一步證據(jù)表明保留膀胱總的受益增加的情況下，在生活質(zhì)量和保命二者的取舍上，我還是提倡選擇保命，行膀胱全切除。膀胱部分切除術(shù)僅僅適合不能耐受手術(shù)的部分患者或者強(qiáng)烈要求保留膀胱而行膀胱部分切除術(shù)，膀胱部分切除術(shù)有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥（適合人群），一般是腫瘤位于容易切除的位置（如膀胱頂）的T2以內(nèi)的膀胱癌，術(shù)后需要服從醫(yī)生的隨診方案（良好的依從性），不然會(huì)出現(xiàn)不良的后果（如復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)）。

　　7開刀還是微創(chuàng)手術(shù)？

　　有些患者還會(huì)提出根治性膀胱切除術(shù)有開放手術(shù)和腹腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)，我應(yīng)該如何選擇呢？下面我來談?wù)勎业目捶ǎ菏紫龋还苁鞘中g(shù)還是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的目的都是完整切除膀胱，就是二者都達(dá)到同樣的效果；其次，目前國內(nèi)外腹腔鏡的技術(shù)已經(jīng)很成熟，根治性膀胱切除術(shù)完全可以在腹腔鏡下完成，到達(dá)與開放手術(shù)同樣的效果，并且明顯減少病人的創(chuàng)傷和出血，這在國內(nèi)外都已經(jīng)達(dá)成共識(shí)；最后，腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)的技術(shù)也是成熟的，但是對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求更高所以普及率還不是很廣，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生來說是非常好的一種手段，可以減輕患者的痛苦，使患者的恢復(fù)更快。

　　8膀胱全切術(shù)后怎樣排尿

　　最簡單可行的檢查方法就是行B超檢查，最簡單的黑白B超或者彩色B超都可以。檢查

　　很多人會(huì)問，膀胱都全部切了，尿怎么拉出了，是不是就要背尿袋了。膀胱全部切除后需要想辦法把尿引出來，外科醫(yī)生也做了很多有效的嘗試，目前常用的方式有以下幾種：

　　雙側(cè)輸尿管腹壁皮膚造口：就是連接到兩側(cè)腎的兩條輸尿管直接從腹壁做一個(gè)孔拉出到腹壁，這種手術(shù)相對(duì)簡單，創(chuàng)傷較小，適合身體條件較差，體弱的老年患者。當(dāng)然也有它的弊端，如部分人需要長期更換尿管，全部輸尿管造瘺的熱需要佩戴尿袋，容易出現(xiàn)尿路的感染等等。

　　回腸導(dǎo)管：為了避免更換輸尿管導(dǎo)管，減少感染的情況，那一段小腸，把輸尿管接到小腸上，再把小腸的一端接到腹壁上。因?yàn)樾枰∫欢四c子，手術(shù)的復(fù)制程度增加，手術(shù)時(shí)間也增加，適合能夠耐受這種手術(shù)的病人，一般是身體條件較好，重要器官?zèng)]有并發(fā)癥的人。對(duì)比輸尿管造瘺，這種手術(shù)方式可減少感染和避免長期更換輸尿管導(dǎo)管，當(dāng)然這種情況還是需要佩戴尿袋。

　　盲腸可控膀胱：拿回盲部腸管來做代膀胱，把輸尿管接到結(jié)腸上，將闌尾或者回腸接到腹壁上，這種術(shù)式的好處是不需要佩戴尿袋，但是要自行用尿管導(dǎo)尿，導(dǎo)尿不復(fù)雜，醫(yī)生護(hù)士簡單示范，很容易學(xué)會(huì)。當(dāng)然這個(gè)術(shù)式也會(huì)有一定的并發(fā)癥，如電解質(zhì)亂了，容易長結(jié)石等等。

　　回腸可控原位膀胱：拿一段腸子，經(jīng)過復(fù)雜的過程，把腸子做成一個(gè)球狀單腔的形態(tài)，再接上輸尿管，再把這個(gè)新做的膀胱接回原來的尿道。實(shí)現(xiàn)了腹壁不用佩戴尿袋，尿還是像以前一樣拉出了，但是這個(gè)新做的膀胱跟原來的還是有比較大的區(qū)別，一是沒有有尿的感覺，需要定時(shí)排尿，二是要增加腹壓來拉尿。是不是這樣的生活質(zhì)量會(huì)好很多呢？但一定要聽醫(yī)生的，定期復(fù)查，定期排尿，避免新做的膀胱像吹氣球一樣，吹得很大，以后就收縮差了，造成新膀胱沒有用了。是不是所有人適合這種術(shù)式，當(dāng)然不是了，第一是腫瘤可以完全切除，晚期的病人不適合，術(shù)后需要輔助放療的而病人不適合；第二腫瘤長到太靠近尿道或者尿道有腫瘤的人不適合；第三是本來有嚴(yán)重尿道狹窄或者尿失禁的人不適合；第四是年老體弱的病人不適合；第五是不能長期配合治療的病人不適合。

　　9膀胱姑息性切除

　　一些有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)只是綜合治療的一部分，是為了解除梗阻或者出血等情況做姑息性的膀胱切除術(shù)，這部分病人手術(shù)目的是減輕痛苦和減少腫瘤的體積。

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