膜性腎病規(guī)范治療：激素不單用！

2017-08-10 來源：腎上線標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：對于利用環(huán)磷酰胺為主的方案治療的膜性腎病患者中，蛋白尿的復發(fā)發(fā)生在25-30%的患者中；而對于鈣調酶抑制劑患者，復發(fā)的比例稍高；

　　由于原發(fā)性膜性腎病有較高的自發(fā)緩解率，所以為了避免免疫抑制治療帶來不必要的損傷，目前國際公認的指南是根據(jù)危險分層來確定治療方案的。

　　1原發(fā)膜性腎病的危險分層：

　　1）低危組：在6個月的觀察期內，24小時尿蛋白持續(xù)低于4g/天且肌酐清除率穩(wěn)定在正常范圍；

　　2）中危組：24小時尿蛋白在4-8g/天之間，持續(xù)6個月以上，肌酐清除率正常或者接近正常持續(xù)6-12個月以上；

　　3）高危組：24小時尿蛋白在3個月內持續(xù)在8g/天以上，和（或）肌酐清除率下降（腎功能下降考慮為膜性腎病所致），或者在3個月的觀察期內肌酐清除率下降（考慮為膜性腎病所致）；

　　2治療方案的選擇：

　　1.低危組治療方案的選擇:

　　對于低?；颊?，我們建議保守治療（RAS阻斷劑等非免疫治療），且持續(xù)觀察，而不是開始免疫抑制治療（1B）。這些患者應該每三個月復查尿常規(guī)、24小時尿蛋白、血肌酐及白蛋白等，持續(xù)2年時間，再評估病情，決定治療方案；

　　2.中危組治療方案的選擇：

　　1）治療方案選擇對于6個月的觀察期內，患者尿蛋白持續(xù)不下降的患者，我們應該開始免疫抑制治療，不應該持續(xù)觀察。（1B）；對于6個月觀察期內，患者尿蛋白有下降，但是仍然在4g以上的，我們建議開始免疫抑制治療，而不是繼續(xù)觀察（2C）；有些特殊的患者因為免疫抑制治療的副作用，可以繼續(xù)觀察，而暫緩免疫抑制治療；

　　2）如果開始免疫抑制治療，我們建議首選以細胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺）為主的方案或者鈣調酶抑制劑為主的方案（包括環(huán)孢素和FK506），兩種治療方案都聯(lián)合糖皮質激素；而不建議糖皮質激素單藥治療或者其他治療方案。對于是先選擇細胞毒藥物為主的方案還是鈣調酶抑制劑為主的方案，目前沒有定論，可以根據(jù)實際情況進行選擇。比如，在年輕女性想要懷孕的患者可能首選鈣調酶抑制劑為主的方案；

　　3）如果選定了細胞毒藥物為主的方案，建議選用環(huán)磷酰胺為主的方案，而不是苯丁酸氮芥為主的方案（1B）。

　　4）如果選定了鈣調酶抑制劑為主的方案，環(huán)孢素和FK506都可以選擇，目前認為二者療效沒有差別。

　　5）關于無效的判斷

　　對于原發(fā)性膜性腎病的中?；颊?，應用環(huán)磷酰胺為主的方案或者鈣調酶抑制劑為主的方案進行治療，如果治療4-6個月時間，尿蛋白沒有30-50%的下降（與最高值比較），可以定義為無效；

　　6）對于首次治療無效患者的指南推薦：

　　對于環(huán)磷酰胺為主的方案無效的患者，可以嘗試鈣調酶抑制劑為主的方案；對于鈣調酶抑制劑無效的方案，可以嘗試環(huán)磷酰胺為主的方案（2C）。對于初始運用細胞毒藥物治療的患者，我們通常等3-6個月再開始鈣調酶抑制劑治療，除非有嚴重的癥狀或者繼發(fā)于膜性腎病的血肌酐升高。

　　3、高危組治療方案的選擇：

　　1）對于高危組患者，我們立即開始免疫抑制劑治療，而不是繼續(xù)觀察（1B）；

　　2）對于因為血肌酐升高而被定義為高危組的患者，我們建議激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的治療方案；而不應該用鈣調酶抑制劑或者其他治療方案（2B）。但是對于需要避免細胞毒性藥物的副作用（比如育齡期女性）時，可以使用激素聯(lián)合鈣調酶抑制劑的治療方案；

　　3）對于其他高危的患者（尿蛋白很高但是腎功能穩(wěn)定的患者），我們建議細胞毒藥物為主的治療方案或者環(huán)孢素為主的治療方案。

　　4）對于eGFR低于30ml/min/1.73m2持續(xù)3個月以上的患者，我們不建議免疫抑制治療，因為目前未發(fā)現(xiàn)有明確好處；

　　3對于治療后復發(fā)的患者

　　1.對于尿蛋白復發(fā)的患者，首先應該檢查患者是否存在高鹽飲食和高蛋白飲食的情況，應該建議患者低鹽和非高蛋白飲食。

　　2.對于利用環(huán)磷酰胺為主的方案治療的膜性腎病患者中，蛋白尿的復發(fā)發(fā)生在25-30%的患者中；而對于鈣調酶抑制劑患者，復發(fā)的比例稍高；

　　3.復發(fā)以后的治療方案的選擇原則如下：

　　1）對于初始用鈣調酶抑制劑為主的方案治療的患者，我們建議重復原來的方案治療（2C）。如果患者不能耐受原來的方案，可以改為細胞毒藥物為主的方案。

　　2）對于初始以環(huán)磷酰胺為主的方案治療的復發(fā)患者，我們建議重復原來的治療方案（需要考慮副作用）或者改為鈣調酶抑制劑為主的方案。（1A）

　　4治療抵抗的患者（難治性患者）

　　治療抵抗（一般是難治性腎病綜合征）這類患者定義是：中到高危患者利用環(huán)磷酰胺為主的方案或者鈣調酶抑制劑為主的方案治療足療程以后，仍然不緩解（包括部分和完全緩解）。

　　這類患者可以開始以CD20單抗（美羅華）為主的治療方案，緩解率約為70%。

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1.治療低鉀血癥各種原因引起的低鉀血癥，如進食不足、嘔吐、嚴重腹瀉、應用排鉀利尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長期應用糖皮質激素和補充高滲葡萄糖等。2.預防低鉀血癥當患者存在失鉀情況，尤其是如果發(fā)生低鉀血癥對患者危害較大時（如洋地黃化的患者），需預防性補充鉀鹽，如進食很少、嚴重或慢性腹瀉、長期服用腎上腺皮質激素、失鉀性腎病、以及Bartte's綜合征等。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)、多源性早搏或快

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1.水腫性疾病排泄體內過多的鈉和水，減少細胞外液容量，消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。 2.高血壓可單獨或與其他降壓藥聯(lián)合應用，主要用于治療原發(fā)性高血壓。 3.中樞性或腎性尿崩癥。 4.腎石癥主要用于預防含鈣鹽成分形成的結石。

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治療原發(fā)性高血壓，合并高血壓的2型糖尿病腎病的治療。

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1、預防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應或移植物抗宿主反應。2、經(jīng)其他免疫抑制劑治療無效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。（腎炎種類很多，根據(jù)最初發(fā)病原因可分為原發(fā)性腎小球腎炎與繼發(fā)性腎小球腎炎。按照時間來劃分，則分為急性腎炎與慢性腎炎，又稱為慢性腎小球腎炎。急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、腎炎等是原發(fā)性腎炎；紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等稱為繼發(fā)性腎炎。）

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