病因病理

膀胱癌的病因至今尚未完全明確，比較公認(rèn)的有以下幾點(diǎn)：

①長(zhǎng)期接觸芳香族類物質(zhì)的工種，如染料、皮革、橡膠、油漆工等。

②吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因。

③體內(nèi)色氨酸代謝異常。色氨酸的異常代謝產(chǎn)物可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，如3-羥-2-氨基苯乙酮、3-羥基-鄰-氨基苯甲酸，能直接影像到細(xì)胞的RNA和DNA的合成。這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過(guò)肝臟排泄人膀胱，由p葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。

④膀胱黏膜局部長(zhǎng)期受刺激，膀胱壁長(zhǎng)期慢性的局部刺激，如長(zhǎng)期慢性感染、膀胱結(jié)石的長(zhǎng)期刺激以及尿路梗阻，均可能是誘發(fā)癌腫的因素。而腺性膀胱炎、黏膜白斑被認(rèn)為是癌前期病變，可誘致癌變。

⑤藥物，如大量服用非那西汀類藥物，已證實(shí)可致膀胱癌。⑥寄生蟲(chóng)。

膀胱癌從病理組織學(xué)上分為移行細(xì)胞癌(92％)、鱗狀細(xì)胞癌(6％～7％)、腺癌(0.5％～2％)和未分化癌(1％以下)。根據(jù)浸潤(rùn)深度可分為：0期局限于黏膜層；工期局限于黏膜下層；Ⅱ期局限于淺肌層；Ⅲ期限于膀胱局部和深肌層；Ⅳ期侵犯鄰近器官、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膀胱癌的發(fā)生部位以膀胱三角區(qū)和兩旁的側(cè)壁最為常見(jiàn)，膀胱頂部和前壁極少發(fā)生。

臨床表現(xiàn)

膀胱癌好發(fā)于成年男性，40歲以上者占93％。主要為無(wú)痛性血尿，多為間歇性出現(xiàn)的全程血尿，血尿量可較大，也可為鏡下血尿。另外還可伴有尿頻、尿急及排尿困難，有人認(rèn)為尿頻、尿急是由于腫瘤占據(jù)膀胱腔致使其容量減少，以及膀胱三角區(qū)受刺激所致。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫髂靜脈時(shí)可引起下肢水腫。

影像學(xué)表現(xiàn)

1．平片可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如腫瘤壞死可出現(xiàn)鈣化，腫瘤侵犯輸尿管可引起腎盂大量積水時(shí)，腎輪廓擴(kuò)大。

2．膀胱造影膀胱內(nèi)可有大小不一的充盈缺損，小的缺損易被造影劑掩蓋造成漏診。膀胱雙重造影有利于顯示小的腫瘤；膀胱癌邊緣多不規(guī)則，乳頭狀膀胱癌的表面凹凸不平，基底寬，局部膀胱壁變硬，膀胱變形；浸潤(rùn)型膀胱癌侵犯膀胱壁全層時(shí)，膀胱壁變硬、固定、增厚，并有不規(guī)則的充盈缺損，膀胱縮小；腫瘤侵犯輸尿管口時(shí)，可出現(xiàn)輸尿管和腎積水的表現(xiàn)。

3．CTCT檢查可以很清楚的顯示膀胱黏膜與肌壁的改變，因此，CT對(duì)于膀胱癌的大小、范圍、鄰近侵襲、盆壁受累以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷都是十分有用的。在尿液的襯托下可顯示局部膀胱壁的增厚及突向膀胱腔內(nèi)的腫塊。一般較小的腫塊可呈乳頭狀，密度多較均勻，輪廓較光整，偶可見(jiàn)蒂。較大的腫塊密度可不均，中央可出現(xiàn)壞死液化，邊緣不規(guī)則，呈菜花狀。少數(shù)腫塊內(nèi)可見(jiàn)鈣化。腫塊的CT值多為20～50Hu，注入造影劑后，病灶強(qiáng)化不明顯，與正常膀胱壁相似，不易確定癌腫侵犯膀胱壁的確切程度。但當(dāng)癌腫突破膀胱壁向外侵犯時(shí)，CT易顯示，最先侵犯膀胱壁周?chē)闹窘M織，致使透亮的脂肪層中出現(xiàn)軟組織密度影。進(jìn)一步侵犯前列腺和精囊時(shí)，使膀胱精囊三角區(qū)閉塞，前列腺精囊增大變形，再進(jìn)一步則蔓延到盆壁。對(duì)大于10mm的淋巴結(jié)可視為有轉(zhuǎn)移。另外，CT還可用于膀胱癌術(shù)后隨訪。

鑒別診斷與比較影像學(xué)

1．前列腺肥大增生和前列腺癌良陛前列腺增生結(jié)節(jié)可向上顯著突人膀胱底部，造成膀胱內(nèi)腫瘤的假象，但前列腺增生結(jié)節(jié)在CT圖像上見(jiàn)到的膀胱內(nèi)腫塊影，是部分容積效應(yīng)所致，腫塊影的上下徑遠(yuǎn)小于橫徑，僅1～2個(gè)層面可顯示，表明腫塊位于腔外；另外，膀胱底部和側(cè)壁正常，與塊影可分開(kāi)或緊貼。前列腺癌可侵犯膀胱底部，而膀胱癌也可侵犯前列腺，輕度侵犯不難區(qū)別。偶爾，重度侵犯致分辨困難時(shí)，經(jīng)直腸超聲和膀胱鏡檢查有助于鑒別。

2．膀胱結(jié)核膀胱多明顯縮小，輪廓毛糙，即所謂“攣縮膀胱”，均伴有腎臟、輸尿管的相應(yīng)改變，同膀胱腫瘤較易鑒別。

3．神經(jīng)源性膀胱膀胱多呈寶塔狀，體積增大，小梁甚粗，膀胱壁普遍增厚，多伴輸尿管反流，不難識(shí)別。

4．臍尿管腫瘤并非膀胱本身的病變，來(lái)源于殘留的胚胎時(shí)期的泌尿生殖道，絕大多數(shù)是腺癌。主要發(fā)生在人體中軸線上，膀胱外(前上方)的軟組織腫塊，并侵犯膀胱頂部前方黏膜。而膀胱癌則以腔內(nèi)腫塊及膀胱壁改變?yōu)橹?，壁外改變較少，且頂部前壁非好發(fā)部位。

5．膀胱周?chē)[瘤如卵巢癌、子宮腫瘤、盆腔轉(zhuǎn)移等，上述腫瘤起源于膀胱外，可侵犯膀胱壁，腫瘤主體位于膀胱外，膀胱內(nèi)膜多完整，臨床也少有血尿等表現(xiàn)。

膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的首選和必要的方法，可確定腫瘤的位置、數(shù)目、大小，還可取活組織做病理檢查。B超是一種無(wú)損傷的檢查方法，能探測(cè)膀胱的各個(gè)切面，以膀胱后壁最清楚，還可準(zhǔn)確進(jìn)行分期。其他檢查，如CT、X線、尿道細(xì)胞學(xué)檢查等也有一定的診斷價(jià)值。