兒童磨牙癥

　　磨牙癥（bruxism）是指患者習(xí)慣性的非功能性的上下牙齒咬合面產(chǎn)生磨動(dòng)或緊咬癥狀、通常是不自主的過度地磨耗牙齒。磨牙癥會(huì)導(dǎo)致：牙磨耗、牙齒敏感、甚至髓腔暴露；面下l／3長度變短、髁突和關(guān)節(jié)盤相對位置異常，易引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病；咀嚼效率下降，影響患者生活質(zhì)量；肌緊張、肌肉僵硬疼痛；頭痛等嚴(yán)重后果。

　　一、兒童磨牙癥的年齡范圍與流行資料

　　磨牙癥根據(jù)患者年齡分為兒童磨牙癥與成人磨牙癥。從咬合關(guān)系的確立上，兒童在替牙牙合（牙合：牙齒咬合，因該字微信平臺(tái)中不能顯示，下文中均以“牙合”替代）時(shí)期，除去第三磨牙的影響，建牙合成熟大概要在第二磨牙萌出后2～3年完成，即15歲左右恒牙牙合關(guān)系才能基本穩(wěn)定，因此一般將恒牙牙合關(guān)系確定之前的時(shí)期作為兒童時(shí)期來研究兒童磨牙癥。該時(shí)期的磨牙癥會(huì)嚴(yán)重影響兒童頜位關(guān)系的建立，而且兒童磨牙癥多延續(xù)至成年時(shí)期的磨牙癥。

　　2006年Lobbezoo等調(diào)查結(jié)果顯示兒童患磨牙癥的概率大約在7％～15.1％之間；我國上海市在2004年的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患病率達(dá)38.4%，男女無性別差異。有文獻(xiàn)記載的夜磨牙的發(fā)病年齡最小為在嬰兒期乳切牙萌出后，即1歲左右。

　　二、兒童磨牙癥的致病因素

　　1．睡眠姿勢觀察發(fā)現(xiàn)夜磨牙患者的睡眠姿勢一般有其各自的習(xí)慣位置。國內(nèi)祝欣等研究發(fā)現(xiàn)病例組中44％的兒童有特定的睡眠姿勢，而對照組僅16％有特定的睡眠姿勢，均提示特定睡眠姿勢與夜磨牙癥之間有較強(qiáng)的相關(guān)性。原因可能為：患者睡眠時(shí)全身肌肉應(yīng)處于放松的狀態(tài)，但在側(cè)臥位或俯臥位睡眠時(shí)下頜支撐著不正常的頭頸位置，并處于外部壓力的狀態(tài)中，后牙處于非正中接觸狀態(tài)，為擺脫受到的壓力，顳下頜關(guān)節(jié)及其附屬肌組織高度緊張，表現(xiàn)出一種無意識(shí)的肌震顫動(dòng)作，最終導(dǎo)致磨牙。若兒童睡眠時(shí)不斷翻動(dòng)身體或改變睡眠姿勢，也可能會(huì)產(chǎn)生一過性夜磨牙。

　　另外，有研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下尖牙磨損較重的磨牙癥患者，睡眠姿勢多以左側(cè)臥位為主；左側(cè)上下尖牙磨損較重的磨牙癥患者，睡眠姿勢多以右側(cè)臥位為主；而前后牙磨損都較重的患者，多以仰臥位為主；還有上下前牙切嵴對稱磨損較重的，多以俯臥位為主。可見睡眠姿勢和磨牙癥有一定關(guān)系，具體作用機(jī)制尚不明確。

　　流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)采取各種各樣的姿勢，絕大數(shù)人并無夜磨牙癥狀。有報(bào)道通過告知家長配合改善有磨牙癥癥狀的患兒的睡眠姿勢，隨訪3～6個(gè)月后，患兒磨牙癥狀得到明顯改善。

　　鑒于磨牙癥與睡眠姿勢有一定的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)家長讓孩子養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，不要固定一種睡眠姿勢，否則不僅可能導(dǎo)致或加重夜磨牙癥狀，還可能對孩子的頭面部發(fā)育產(chǎn)生影響。

　　2．遺傳因素夜磨牙癥有一定的家族遺傳傾向，應(yīng)屬常染色體顯性遺傳。夜磨牙癥具有一定的持續(xù)性，兒童期的夜磨牙癥往往在成年期還持續(xù)存在，兒童與成年期磨牙呈正相關(guān)，因此遺傳因素不可忽視。有研究表明：父母有磨牙癥狀的兒童發(fā)生夜磨牙癥的概率是父母無癥狀的兒童的11倍，親屬有磨牙癥狀的兒童發(fā)生夜磨牙癥的概率是親屬無磨牙癥狀的兒童的8倍以上，父母有磨牙癥狀的兒童較親屬有磨牙癥狀的兒童發(fā)生磨牙癥的概率高。這些研究均提示了兒童磨牙癥的發(fā)生具有很高的遺傳傾向。

　　3．牙合因素圍繞牙合因素是否是兒童磨牙癥致病因素的研究一直存在爭議。兒童正處于替牙牙合時(shí)期，隨著乳牙脫落及恒牙的萌出，咬合關(guān)系相對不穩(wěn)定，會(huì)出現(xiàn)一些暫時(shí)性的咬合紊亂，如恒切牙初萌時(shí)暫時(shí)性牙列擁擠、上頜中切牙間間隙、上下頜第一磨牙建牙合初期尖對尖咬合關(guān)系、暫時(shí)性前牙深覆牙牙合等，容易出現(xiàn)牙合干擾，但是這種牙牙合關(guān)系會(huì)隨著恒牙的逐漸萌出自行調(diào)整。也有些兒童確實(shí)存在乳牙列擁擠、反牙合、內(nèi)傾型深覆牙合、深覆蓋、開牙合等咬合問題，這些問題不會(huì)隨著建牙合過程自行改善，反而會(huì)影響兒童牙合的發(fā)育。上述因素都容易出現(xiàn)牙合接觸高點(diǎn)，干擾正常的咀嚼及咬合，這時(shí)患者就會(huì)下意識(shí)地通過下頜運(yùn)動(dòng)消除這種牙合干擾，重新找到正中牙合或側(cè)向牙合平衡，這種意念形成咀嚼肌痙攣和收縮引發(fā)磨牙癥。在兒童生長發(fā)育過程中，牙齒、上下頜骨與面部呈相對應(yīng)的生長發(fā)育關(guān)系，咬合的異常與其咀嚼功能狀況等密切相關(guān)。

　　牙合的不平衡如錯(cuò)牙合、缺牙、個(gè)別牙齒缺損或過長、單側(cè)咀嚼等，均與磨牙癥密切相關(guān)。尤其是后退接觸位和牙尖交錯(cuò)位的牙合干擾，一直被認(rèn)為是磨牙癥最普遍的誘發(fā)因素。磨牙癥牙磨耗部位以全牙列最多，程度以后牙區(qū)最重，其次為前磨牙、尖牙和切牙。

　　磨牙癥患者的尖牙磨損情況往往比較嚴(yán)重，常作為診斷磨牙癥的最初依據(jù)。Antonio等研究發(fā)現(xiàn)患兒正處于混合牙列中出現(xiàn)乳尖牙磨損嚴(yán)重的現(xiàn)象。在恒尖牙萌出之后，更應(yīng)注意尖牙磨損情況。尖牙對下頜的前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)起著制導(dǎo)作用，在側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，僅工作側(cè)上下尖牙接觸，其他牙不接觸，對其他牙有保護(hù)作用，稱“尖牙保護(hù)”。磨牙癥患者在磨牙過程中，一般先磨損尖牙牙尖，待尖牙磨損到一定程度，其他牙在側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)也開始有接觸，即尖牙保護(hù)已消失，表現(xiàn)為牙弓內(nèi)多數(shù)牙齒出現(xiàn)磨損，其中尖牙的磨損程度最嚴(yán)重。尖牙保護(hù)是失后，側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)平衡側(cè)咬合干擾，將進(jìn)一步刺激磨牙運(yùn)動(dòng)，從而形成正反饋，因此有學(xué)者認(rèn)為尖牙磨損是加快磨牙癥發(fā)展的一種重要的促進(jìn)因素。

　　兒童牙列會(huì)經(jīng)歷乳牙列、混合牙列、直至恒牙列期，牙合因素在兒童期來說是個(gè)相對不斷變化的因素，缺乏嚴(yán)格區(qū)分各個(gè)牙列期與磨牙癥關(guān)系的研究，牙合因素與兒童磨牙癥的關(guān)系可能還需要大樣本量、長期追蹤凋查、針對各個(gè)牙列期錯(cuò)牙合評判標(biāo)準(zhǔn)以及豐富采集數(shù)據(jù)種類等方法做進(jìn)一步詳盡的研究。

　　4．顱頜面形態(tài)因素兒童時(shí)期的顱面形態(tài)發(fā)育有一定的時(shí)問規(guī)律可循，并在青春前期到達(dá)較穩(wěn)定的狀態(tài)，而佩戴可摘修復(fù)體、充填體形態(tài)恢復(fù)不良、正畸方案設(shè)計(jì)不良/用力不當(dāng)、不良咀嚼習(xí)慣如偏側(cè)咀嚼、磨牙癥等，都可能引起顱面發(fā)育發(fā)生骨性偏移。

　　正常牙合兒童顱頜面結(jié)構(gòu)特征頭影測量值存在種族、地域、性別差異。這些因素都無疑增加了磨牙癥患兒顱頜面形態(tài)的研究難度，研究也相對較少。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)磨牙癥就診患者多數(shù)存在上下牙弓的長寬比例相對不協(xié)調(diào)，這是否成為誘發(fā)磨牙癥的因素，尚不明確。

　　5．心理因素心理因素很早就被認(rèn)為是夜磨牙癥的發(fā)病因素之一，具體如承受壓力的程度和個(gè)性類型都與夜磨牙癥有關(guān)聯(lián)。在嬰兒，首先興奮的源點(diǎn)在口腔，口腔是與外界交流的渠道，且口腔具有表示緊張情緒的功能，驅(qū)散精神壓力和情緒緊張健康有效的方法是體力運(yùn)動(dòng)和精神轉(zhuǎn)移。有些人則選擇了磨牙習(xí)慣，故磨牙癥及其習(xí)慣通常被認(rèn)為是由緊張及其精神壓力引起的。

　　用于治療磨牙癥的夾板

　　Vanderas等對340名6～8歲的兒童進(jìn)行24h尿多巴胺的檢測、詢問病史與臨床檢查，觀察患者的情緒壓力狀況，結(jié)果167名有異常發(fā)現(xiàn)，通過多元回歸分析多種因素對磨牙癥的影響，結(jié)果顯示磨牙癥與多巴胺、腎上腺素含量密切相關(guān)，認(rèn)為焦慮和情緒壓力是磨牙癥的重要因素。研究還指出夜磨牙癥患兒表現(xiàn)有較高水平的兒茶酚胺含量，兒茶酚胺含量的高低與人的焦慮水平密切相關(guān)，提示患兒有較高的焦慮感。

　　Restrepo等也提出磨牙癥患兒較正常對照組有較高的壓力和焦慮水平，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究從188名磨牙癥兒童中選取了33名3～6歲的均無不良牙合關(guān)系，無不良口腔習(xí)慣的符合相關(guān)心理指標(biāo)的兒童作為試驗(yàn)對象，治療手段均采用直接肌肉放松和感應(yīng)性反應(yīng)2種心理干預(yù)方式治療6個(gè)月，結(jié)果顯示所有患者減輕了焦慮水平，故認(rèn)為心理治療對減輕兒童乳牙期磨牙癥是有效的，從而反向證明了心理因素可能是磨牙癥的發(fā)病原因。有研究通過使用藥物干預(yù)焦慮癥，磨牙癥癥狀也隨著焦慮水平的下降有所緩解。

　　6.神經(jīng)系統(tǒng)因素關(guān)于磨牙癥與神經(jīng)系統(tǒng)因素的關(guān)系也是近年研究焦點(diǎn)所在。在睡眠研究中，磨牙癥被認(rèn)為是睡眠喚醒反應(yīng)的一部分，磨牙發(fā)作時(shí)伴有明顯升高的短暫覺醒，尤其好發(fā)在慢波睡眠1相與2相中，并呈發(fā)作與覺醒的交替循環(huán)模式，夜磨牙癥也是睡眠障礙綜合征的一方面。最早通過腦電圖觀察磨牙癥患者的睡眠，發(fā)現(xiàn)磨牙發(fā)生于淺睡眠期，伴有大腦皮質(zhì)電活動(dòng)增加，同時(shí)表現(xiàn)出呼吸不規(guī)則和脈搏加快，因此認(rèn)為磨牙癥與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。另有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)?？酥聘星闆_動(dòng)的人，多半有咬牙和磨牙癥。情緒緊張、過度疲勞、思想有壓力或白天玩得過于興奮如睡前看了驚險(xiǎn)、恐懼、刺激的電視或卡通，或者周同環(huán)境讓孩子處于恐懼、過度緊張的狀態(tài)中等，往往會(huì)造成晚上不能平靜入睡，即入睡后雖然大腦皮質(zhì)的大部分處于抑制狀態(tài)，但仍有一部分處于興奮狀態(tài)，致使咀嚼肌收縮而發(fā)生磨牙。國內(nèi)學(xué)者也有報(bào)道學(xué)生考試或月經(jīng)期問磨牙癥發(fā)病率升高。學(xué)生考試復(fù)習(xí)期，學(xué)習(xí)、生活較緊張，用腦較多，大腦長時(shí)間處于高度集中和緊張狀態(tài)，各種情緒難以得到及時(shí)地發(fā)泄，有時(shí)就會(huì)以磨牙癥的方式釋放出來,咀嚼器官的緊咬和磨牙活動(dòng)是個(gè)體過度心理負(fù)荷的緊急釋放通道，因此，咀嚼器官的咬合是衡量機(jī)體處理壓力的重要指標(biāo)，適當(dāng)?shù)囊鼓パ揽梢员徽J(rèn)為是預(yù)防其他所有因緊張而引起的心理疾患的有效措施。此外，有研究表明兒童磨牙癥也可能是兒童的咀嚼神經(jīng)肌肉系統(tǒng)還沒發(fā)育成熟造成的。

　　另外，國內(nèi)吳曉冉等研究發(fā)現(xiàn)，夜磨牙癥患者存在不同程度的快速動(dòng)眼期睡眠潛伏期延長，并且睡眠效率差、覺醒時(shí)間延長，提示夜磨牙癥不僅對口腔局部健康產(chǎn)生影響，還將對兒童全身各系統(tǒng)的生長發(fā)育造成不良后果。目前，對夜磨牙癥病因的認(rèn)識(shí)逐漸向神經(jīng)電生理方向發(fā)展，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測作為客觀指標(biāo)，為評價(jià)夜磨牙癥的治療方法提供了新的評價(jià)手段。夜磨牙癥兒童存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，睡眠效率差，睡眠潛伏期長；夜磨牙癥的病因可能與睡眠電生理的紊亂有關(guān)。

　　還有人注意到磨牙經(jīng)常在夜間醒來排尿時(shí)突然發(fā)生，提示膀胱機(jī)械感受體可能提供刺激引起了中樞神經(jīng)的沖動(dòng)，或者是否還存在其他周圍源刺激協(xié)同作用才發(fā)生，具體機(jī)制尚在進(jìn)一步研究中。

　　7.全身因素胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌不平衡如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、缺鋅、血壓波動(dòng)、變態(tài)反應(yīng)，組織胺和一些組織胺樣物質(zhì)在機(jī)體緊張過程中的作用等都可能引起夜磨牙。國內(nèi)有報(bào)道對68例5～14歲的兒童夜磨牙患者通過補(bǔ)鋅和維生素B改善磨牙癥狀，提示兒童磨牙癥可能與缺鋅和缺維生素B有關(guān)。缺鋅可致食欲低下，接著造成維生素B缺乏，維生素B能營養(yǎng)腸道黏膜促進(jìn)鋅吸收，二者相互影響，與磨牙癥是否有關(guān)需更詳盡的探討。也有學(xué)者提出，兒童睡前進(jìn)食過飽，積食、消化不良，使胃腸道內(nèi)的細(xì)菌所分泌的毒素吸收后刺激到大腦皮層，使其興奮或抑制過程失調(diào)，造成夜磨牙。

　　8．腸道寄生蟲腸道寄生蟲感染以兒童多見，寄生蟲感染以蛔蟲多見，寄生蟲的活動(dòng)及其分泌的毒素、代謝產(chǎn)物進(jìn)入人體內(nèi)，刺激熟睡者大腦的相應(yīng)部位，引起咀嚼肌痙攣或持續(xù)收縮，可以反射性地引起夜磨牙。也有學(xué)者認(rèn)為兒童磨牙癥與腸道寄生蟲感染無關(guān)，缺乏嚴(yán)格對照實(shí)驗(yàn)和流行病調(diào)查資料。

　　9．其他因素隨著近年來皮紋學(xué)的發(fā)展，有相關(guān)學(xué)者對磨牙癥患者的指掌紋類型進(jìn)行了一些研究。Polat等在研究了磨牙癥的皮紋學(xué)診斷和病因?qū)W后指出，夜磨牙兒童的指紋和掌紋皮紋類型與正常者有顯著的特征性差異。另外兒童的一些不良口腔習(xí)慣也可能與兒童磨牙癥有關(guān)，如咬手指、咬鉛筆、咬衣物、咬玩具、咬被角等。

　　Gonealves等通過對592名4～16歲學(xué)生的口腔檢查和調(diào)查問卷研究發(fā)現(xiàn)吸吮安撫奶嘴的受試者較易患有磨牙癥。也有文獻(xiàn)指出多動(dòng)癥的兒童也易發(fā)生磨牙癥，以及血糖血鈣濃度異常等等都可能成為誘發(fā)磨牙癥的誘因。

　　磨牙癥的致病因素目前尚無確切的定論，大多數(shù)學(xué)者趨向于多因素協(xié)同致病學(xué)說，在治療上應(yīng)該綜合考慮患者的各方面情況，采用多種方法進(jìn)行綜合治療；而兒童磨牙癥的致病因素更為復(fù)雜，近年來在此方面的系統(tǒng)研究比較少，應(yīng)該設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)研究做進(jìn)一步的探討，以進(jìn)一步完善兒童磨牙癥致病因素的研究，以此探索出更加確切、可靠、有效的診療手段，建立更加全面系統(tǒng)的治療體系，實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期治療。