二胎來(lái)了，妊娠高血壓的藥物治療

2017-07-02 來(lái)源：藥評(píng)中心標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：妊娠合并輕度高血壓患者，尚無(wú)證據(jù)表明藥物治療可以給胎兒帶來(lái)益處或預(yù)防先兆子癇。此類(lèi)患者可進(jìn)行非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。

　　妊娠期高血壓是較常見(jiàn)于妊娠期的疾病，也是孕婦和胎兒致殘及死亡的主要原因。妊娠期高血壓可增加胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)婦彌散性血管內(nèi)凝血、急性心力衰竭等并發(fā)癥，適當(dāng)控制血壓可降低母嬰死亡率。妊高癥的發(fā)病率大約為15%，在所有產(chǎn)前入院的病例中，有25%的患者因高血壓接受治療。

　　一、何時(shí)啟動(dòng)藥物治療？

　　妊娠高血壓：指妊娠后20周，孕婦發(fā)生高血壓（≥140/90mmHg）或血壓較孕前或孕早期升高≥30/15mmHg；測(cè)量血壓至少２次，１次/6ｈ。

　　1、當(dāng)血壓＜150/100mmHg時(shí)，可以?xún)H進(jìn)行生活方式干預(yù)。

　　妊娠合并輕度高血壓患者，尚無(wú)證據(jù)表明藥物治療可以給胎兒帶來(lái)益處或預(yù)防先兆子癇。此類(lèi)患者可進(jìn)行非藥物治療，并積極監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。

　　2、當(dāng)血壓≥150/100mmHg時(shí)，特別是合并蛋白尿時(shí)，應(yīng)考慮啟動(dòng)藥物治療。

　　3、血壓控制目標(biāo)值＜150/100mmHg。

　　二、藥物選擇原則

　　1、有效控制血壓同時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物對(duì)母嬰的安全。

　　2、很多中成藥的妊娠安全性不確定，而且有明顯降壓作用的中成藥多為中西藥復(fù)方制劑，因此不建議用中成藥治療。

　　妊娠期禁用的中藥主要包括：雄黃，砒霜，斑蝥，馬錢(qián)子，蟾酥，甘遂，芫花，川烏，草烏，半夏；牛膝，川芎，水蛭，虻蟲(chóng)，大黃，芒硝，附子；桃仁，紅花，枳殼，桂枝，黃連，梔子等。

　　三、妊娠不同時(shí)期降壓藥物的選擇

　　1、甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平，是妊娠期首選降壓藥物。

　　甲基多巴，中樞性降壓藥，F(xiàn)DA妊娠分級(jí)B類(lèi)。甲基多巴能通過(guò)胎盤(pán)，臍血藥物濃度與母血中的相近。廣泛用于妊娠期高血壓的治療，未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。

　　拉貝洛爾，α1和β受體阻斷劑，F(xiàn)DA妊娠分級(jí)C類(lèi)。拉貝洛爾能通過(guò)胎盤(pán)，臍血中平均藥物濃度為母血藥物峰濃度的40%～80%。目前尚無(wú)關(guān)于應(yīng)用本致胎兒畸形的報(bào)道。

　　硝苯地平，鈣通道阻滯劑，F(xiàn)DA妊娠分級(jí)C類(lèi)。一般認(rèn)為不降低子宮-胎盤(pán)的灌注，對(duì)胎兒無(wú)不良影響。在應(yīng)用硫酸鎂的同時(shí)用鈣道阻滯劑可使血壓急劇下降，務(wù)須注意。

　　2、ACEI、ARB有致畸等不良反應(yīng)，禁用于妊娠高血壓患者。

　　有妊娠計(jì)劃的慢性高血壓患者，一般在妊娠計(jì)劃6個(gè)月前停用ACEI或ARB類(lèi)藥物，換用拉貝洛爾和硝苯地平。

　　3、妊娠早期原則上采用盡可能少的藥物種類(lèi)和劑量。

　　目前沒(méi)有任何一種降壓藥物對(duì)妊娠高血壓患者是絕對(duì)安全的。除甲基多巴屬于B類(lèi)水平外，多數(shù)降壓藥物屬于C類(lèi)水平。應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對(duì)胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性。

　　4、妊娠20周后胎兒器官已形成，可選藥物見(jiàn)下表。

　　肼屈嗪（肼苯噠嗪），血管擴(kuò)張藥，F(xiàn)DA妊娠分級(jí)C類(lèi)。肼屈嗪可通過(guò)胎盤(pán)，臍血中藥物濃度稍高于母血。妊娠早期應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有致畸作用。由于不影響子宮-胎盤(pán)血液灌注，對(duì)胎兒較安全，故較普遍用于治療妊娠期高血壓，尤適用于子癇患者的降壓。

　　氫氯噻嗪，利尿劑，F(xiàn)DA妊娠分級(jí)B類(lèi)。氫氯噻嗪能降低血容量，影響子宮-胎盤(pán)灌注量，可致胎兒及新生兒產(chǎn)生黃疸、血小板減少等，故不主張?jiān)谌焉锲谑褂美騽?。但?duì)于妊娠前即已應(yīng)用及孕期在20周以?xún)?nèi)者尚可考慮使用。妊娠20周以后或出現(xiàn)妊高征癥狀者則不應(yīng)繼續(xù)使用。

　　四、聯(lián)合用藥

　　單藥治療若效果不理想，可聯(lián)合應(yīng)用甲基多巴與肼屈嗪、拉貝洛爾與肼屈嗪，或拉貝洛爾與硝苯地平。

　　五、重度妊娠合并高血壓

　　1、拉貝洛爾：20mg，靜脈注射；1～2mg/min靜脈滴注。

　　2、烏拉地爾：10～15mg，緩慢靜脈注射；靜脈滴注最大藥物濃度為4mg/ml，推薦初始速度為2mg/min，并根據(jù)血壓情況調(diào)整。

　　3、尼卡地平：0.5～10g（/kg?min），5～10分鐘起效。

　　4、硫酸鎂：對(duì)重度先兆子癇，建議硫酸鎂5g稀釋至20ml，緩慢靜脈注射（5分鐘），維持量1～2g/h；或5g稀釋至20ml，深部肌內(nèi)注射，每4小時(shí)1次?？偭?5～30g/d。注意中毒反應(yīng)。密切觀察患者血壓、腱反射和不良反應(yīng)，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。

　　溫馨提示：因硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議使用，除非其他藥物療效不佳時(shí)可以考慮使用。