藥物是能影響機體生理、生化和病理過程，用以預防、診斷、治療疾病和計劃生育的化學物質(zhì)，如果使用不當，不但可能會延誤病情還可能會帶來更嚴重的后果。

　　對乙酰氨基酚中毒的診斷

　　臨床分期

　　1期：服藥后0.5～24h，患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、嗜睡、煩躁不安等，一些患者可能無癥狀，實驗室檢查基本正常。在大劑量應用對乙酰氨基酚后，也可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和陰離子間隙升高的代謝性酸中毒。

　　2期：服藥后24～72h，開始出現(xiàn)肝臟中毒表現(xiàn)和實驗室指標異常，1期癥狀有改善，但天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，嚴重者轉(zhuǎn)氨酶升高可在8～12h即出現(xiàn)。有50%以上的肝臟損傷者轉(zhuǎn)氨酶在24h內(nèi)升高，36h內(nèi)幾乎均有轉(zhuǎn)氨酶升高。隨病情進展，患者會出現(xiàn)右上腹疼痛、肝大和肝臟壓痛，凝血酶原時間延長、總膽紅素升高，少尿和腎功能異常。

　　在此期有出現(xiàn)急性胰腺炎的報道。如患者同時應用對乙酰氨基酚和含醇飲品，會導致肝臟中毒和胰腺炎的發(fā)生。

　　3期：服藥后72～96h，1期癥狀會再次出現(xiàn)，并伴有黃疸、意識模糊(此乃肝性腦病表現(xiàn))，肝酶、血氨明顯升高，有出血傾向。嚴重肝中毒的表現(xiàn)包括血ALT和AST均≥10000U/L，總膽紅素≥68.4μmol/L(以間接膽紅素為主)，凝血時間延長和國際標準化比率(INＲ)增大，低血糖，乳酸酸中毒。約10%～25%的患者在此期會發(fā)生腎衰竭。死亡大多發(fā)生在此期，通常死于多器官功能衰竭。

　　4期：服藥4d～2周，服藥4d后患者通常進入恢復期，完全恢復約需1周。中毒較重者恢復期可能較長，數(shù)周后臨床癥狀和實驗室指標仍未恢復正常。肝臟組織學改變包括從較輕的細胞壞死到較重的中心小葉壞死，組織學的恢復較臨床癥狀恢復慢，大概需要3個月。肝臟功能可完全恢復正常，不會出現(xiàn)慢性肝功能不全。部分患者會合并急性腎損傷或急性腎衰竭。

　　診斷要點

　　對乙酰氨基酚中毒的診斷要素應包括對患者服藥類型的鑒別、嚴重性的評估和中毒的預測。所有懷疑對乙酰氨基酚中毒者，均要向患者、家屬或送患者就醫(yī)的相關人員仔細詢問病史，包括用藥劑量、用藥目的(輕生或其他)、用藥方式(單次或反復多次)、用藥時間、合用的其他藥物，以及可能導致肝臟損傷的其他病史，如飲酒、Gibert病、抗驚厥抽搐藥物的應用、近期減肥等。

　　對乙酰氨基酚服用過量者需做血樣毒理學檢測，測定服藥4h后的藥物濃度，即便在診斷非常明確的情況下，也要檢測血藥濃度，判斷病情嚴重程度，以指導治療。強調(diào)要在過量服藥后4h測血藥濃度(雖保守但安全)，過早測定結(jié)果不夠可靠，因為藥物還未完全吸收，即未達峰濃度；服藥后18h測定結(jié)果依然可靠。

　　在疾病的1、2期，尤其是1期，因肝功能多正常，常被忽略。但本病預后的關鍵在于是否能早期發(fā)現(xiàn)并盡早應用特效解毒劑。因此，本階段應該注意詢問患者是否有服用感冒藥史，或者是否有接觸感冒藥的途徑。在病程第3、4期，因為臨床檢驗提示肝功能受損，此時重點是鑒別肝功能受損、不全乃至衰竭的原因，是酒精性、病毒性還是其他藥物(包括中草藥)、毒物(魚膽等)所致。若有接觸、服用感冒藥的情況，則應該立即檢測血樣。

　　我們曾經(jīng)救治1例年輕女性，因惡心、嘔吐4h來診，行腹部X線等檢查后仍診斷不明。懷疑藥物中毒，再次仔細詢問病史，得知近期因感冒、發(fā)熱，體溫持續(xù)不降，曾經(jīng)服用超常規(guī)劑量的對乙酰氨基酚(每2h3片，共2d)，雖體溫控制、感冒癥狀好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)惡心、嘔吐。據(jù)此，立即進行血樣毒物檢測，確診對乙酰氨基酚中毒。因及時發(fā)現(xiàn)，給予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治療，未出現(xiàn)肝功能受損。

　　可見，本病的鑒別診斷重點在于詢問病史的技巧與方法。

　　對乙酰氨基酚中毒的治療

　　清除藥物

　　胃腸道去污染，盡早（在最初的1～2h）催吐，但最多可清除30%～40%毒物；其次為洗胃，但隨就診時間的延長效果下降，可酌情應用活性炭50～100g。

　　促進排泄

　　盡管國內(nèi)外有相關血液凈化治療的報道，但因為病例數(shù)量較少，仍不足以提供足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。目前認為血液凈化治療效果有限，治療時需檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血時間等，而且需每24h復查1次。國外有關研究顯示，出凝血時間越長，患者預后越差。

　　解毒治療

　　本病特異性解毒劑為NAC?？诜苿┯幸拙S適(200mg/片)、富露施(600mg/片)；注射劑為富露施或阿思欣泰(4g/20ml)。

　　口服72h方案：負荷量140mg/kg，維持量70mg/kg，每4h1次，負荷量后給藥17次，共72h。NAC片劑用水化開難以飲用，可以果汁或可樂等溶解，或通過胃管給藥，若服藥后1h內(nèi)有嘔吐發(fā)生，應重復給藥。口服制劑基本無不良反應，嘔吐緣于藥品本身的硫味，若嘔吐持續(xù)，應給予止吐劑。

　　靜脈20h方案：150mg/kgNAC稀釋于5%葡萄糖溶液200ml中，15～60min輸注完畢；50mg/kgNAC稀釋于5%葡萄糖溶液500ml中，4h輸完；100mg/kgNAC稀釋于5%葡萄糖溶液1L中，16h輸完。

　　注意事項

　　依據(jù)血藥濃度Rumack曲線使用NAC，若提示需持續(xù)用藥時，給藥不可中斷。確認需用NAC后，不必再重復檢測血藥濃度；若血NAC濃度高于對乙酰氨基酚水平，可在Rumack曲線提示未中毒后停用。NAC靜脈給藥可能導致過敏反應，如皮疹、低血壓、氣管痙攣甚至死亡，與給藥速度相關，當緩慢給藥時極少發(fā)生。可先取得較高的、穩(wěn)定的血藥濃度，然后口服；或先負荷量靜脈推注，再持續(xù)緩慢泵入。