動(dòng)脈硬化是一個(gè)生理性的過程，最終幾乎每個(gè)人都會(huì)發(fā)生。頸動(dòng)脈狹窄早期只需藥物治療，減慢斑塊的形成即可有效預(yù)防；可一旦斑塊繼續(xù)長(zhǎng)大，導(dǎo)致血管狹窄，即使規(guī)范使用藥物，也為時(shí)已晚，此時(shí)必須通過外科手段進(jìn)行干預(yù)。

　　如果不干預(yù)呢？若患者頸動(dòng)脈狹窄率大于75%，5年內(nèi)發(fā)生中風(fēng)的可能性可達(dá)30%至75%。

　　頸動(dòng)脈狹窄本身沒有典型的臨床表現(xiàn)，不易發(fā)現(xiàn)，一些患者在早期可發(fā)生“小中風(fēng)”，即感覺突然麻木、上肢或下肢無力、面部痙攣或單眼突然發(fā)黑等，癥狀可能只持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)就自行消退。因此我們建議50歲以上的人群若有條件，最好能在體檢時(shí)增加頸動(dòng)脈彩超檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)問題。

　　然而，我國的外科干預(yù)治療數(shù)據(jù)并不樂觀。有數(shù)據(jù)顯示，2016年全國行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）僅2000余例，頸動(dòng)脈支架成型術(shù)（CAS）12000余例，尚有許多患者沒有得到及時(shí)有效的手術(shù)治療。在美國，年均CEA手術(shù)量為14萬例，CAS手術(shù)量為2萬例。若我國可達(dá)到相同比例，估算年均耗材費(fèi)用可節(jié)省20個(gè)億。

　　1985年汪忠鎬院士報(bào)道了我國第一例CEA，但此項(xiàng)技術(shù)在我國的發(fā)展歷程與歐美國家并不一致，總體來說對(duì)顱外段頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù)在2000年以前開展的不多，至今在國內(nèi)尚未達(dá)到真正意義上的普及。近10余年來隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的流行，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CarotidAngioplastyandStenting,CAS）在國內(nèi)已成為治療這一疾病的主要方法。

　　國內(nèi)外臨床大宗的流行病調(diào)查證實(shí)，兩種手術(shù)在近期防治卒中的效果總體相似，但對(duì)于超過70歲的高齡患者而言，CAS手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，且遠(yuǎn)期再狹窄率更高，從經(jīng)濟(jì)因素考慮，CAS手術(shù)費(fèi)用一般也是CEA手術(shù)的1.5倍。

　　可以說，百姓對(duì)于CEA手術(shù)也存在一定誤區(qū)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除聽著可怕，但其實(shí)是小創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后3至4天患者即可康復(fù)出院，恢復(fù)正常生活，首次腦梗塞后進(jìn)行CEA手術(shù)，腦卒中一年復(fù)發(fā)率可降至2%。

　　關(guān)于癥狀型頸動(dòng)脈重度狹窄的手術(shù)時(shí)機(jī)問題，去年我曾專門撰文《顱外段頸動(dòng)脈硬化狹窄外科治療的若干熱點(diǎn)問題及對(duì)策》進(jìn)行解析——

　　目前常用的頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)干預(yù)指證奠定于上世紀(jì)90年代，至2011年歐美等國又相繼更新了相關(guān)指南，各國指南雖不盡相同，但對(duì)癥狀型重度頸動(dòng)脈狹窄需外科手術(shù)治療，均明確肯定。

　　存在一定爭(zhēng)議的問題是合適的外科手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)，尤其是當(dāng)出現(xiàn)同側(cè)急性腦血管事件時(shí)是否應(yīng)該急診行外科干預(yù)。

　　現(xiàn)有兩種觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)認(rèn)為在急性腦缺血期進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，因血腦屏障功能及腦血管自適應(yīng)等原因，圍手術(shù)期的出現(xiàn)腦卒中加重或逆轉(zhuǎn)為腦出血的可能性大大增加，故手術(shù)應(yīng)在急性缺血發(fā)作后4-6周進(jìn)行；

　　另一種觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該越早進(jìn)行越好，在首次癥狀出現(xiàn)后是腦卒中最高發(fā)的時(shí)刻，有3-5％的卒中在首次癥狀出現(xiàn)后的48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，5-12％的卒中在首次癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)發(fā)生。早期手術(shù)重建血運(yùn)可以避免半影區(qū)神經(jīng)組織的損傷、卒中的復(fù)發(fā)以及避免狹窄進(jìn)行性加重導(dǎo)致的完全性腦血管閉塞。

　　【腦血管造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄大于90%(黑色箭頭處)，此為腦中風(fēng)的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

　　【CEA術(shù)中剝脫的頸動(dòng)脈斑塊】

　　那么，究竟哪些卒中患者需要向醫(yī)院尋求外科干預(yù)治療呢？

　　簡(jiǎn)單來講，當(dāng)超聲波和血管造影確定頸動(dòng)脈有超過50%的狹窄，或有內(nèi)膜斑塊和潰瘍時(shí)，建議進(jìn)行手術(shù)。

　　對(duì)于醫(yī)生來講，無論采取何種手術(shù)方式，應(yīng)牢記頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)必須以預(yù)防卒中作為根本目的。

　　具體來說，CEA作為外科治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)至今仍被循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論所肯定，而CAS作為一種重要的替代方案對(duì)CEA高危的患者是一種有益的補(bǔ)充。目前階段，從事頸動(dòng)脈狹窄外科治療的血管外科醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)熟練掌握CEA和CAS，并結(jié)合患者特點(diǎn)選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，力求使患者從手術(shù)中得到最大的獲益。