3.1血管因素與糖尿病的關(guān)系

　　(1)周?chē)懿∽兪怯绊懱悄虿∽銤冾A(yù)后的最重要因素。

　　(2)周?chē)懿∽兺ǔ？梢杂煤?jiǎn)單的臨床檢查發(fā)現(xiàn)：皮膚顏色及溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、踝部血壓測(cè)定。

　　(3)采用非侵人性血管檢查可以評(píng)估糖尿病足潰瘍治愈的概率。踝部和偶爾的趾部血壓測(cè)定可能會(huì)因?yàn)閯?dòng)脈中層鈣化而出現(xiàn)不準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果。

　　(4)由于缺血引起的靜止性疼痛在糖尿病患者中可能會(huì)因?yàn)楹喜⒅車(chē)窠?jīng)病變而消失。

　　(5)微血管病變不是足潰瘍的主要原因。

　　(6)保守性治療措施包括步行計(jì)劃(如果不存在足潰瘍或壞疽的話)、恰當(dāng)?shù)男m、戒煙以及積極治療高血壓和高脂血癥。

　　(7)血管重建之后。血管再通率和肢體獲救率在糖尿病患者與非糖尿病患者之間無(wú)差別。因此，糖尿病不能作為拒絕血管重建的理由。

　　糖尿病患者的動(dòng)脈硬化主要包括動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈中層硬化。前者所引起的缺血是由于動(dòng)脈狹窄和阻塞引起：后者是動(dòng)脈中層鈣化使血管形成堅(jiān)硬的管道。因此，動(dòng)脈中層硬化不會(huì)引起缺血，但硬化的動(dòng)脈嚴(yán)重干擾動(dòng)脈血壓的間接測(cè)量。微血管病變不是皮膚損傷的主要原因。

　　3.2糖尿病血管病變的特點(diǎn)

　　在糖尿病足國(guó)際臨床指南中，明確了糖尿病患者的動(dòng)脈硬化與非糖尿病患者相比具有以下特點(diǎn)：

　　①更為常見(jiàn)；②發(fā)病年齡更?。虎蹮o(wú)性別差異；④多個(gè)節(jié)段發(fā)生病變；⑤病變發(fā)生在更遠(yuǎn)端(主動(dòng)脈一

　　髂動(dòng)脈幾乎不累及)。

　　在我們國(guó)內(nèi)的研究中也發(fā)現(xiàn)了類似的特點(diǎn)。

　　4、糖尿病足的預(yù)后

　　意大利有一科研小組對(duì)1107例糖尿病性下肢缺血患者進(jìn)行了為期8年的前瞻性(多中心)研究，患者最終的結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡。決定糖尿病足潰瘍預(yù)后的因素復(fù)雜，而早期有效的治療決定預(yù)后，因此我們必須重視。

　　5、治療

　　傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，糖尿病足一般分為神經(jīng)型、缺血和混合型。以往認(rèn)為國(guó)人糖尿病足以神經(jīng)型為主，然而有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見(jiàn)。對(duì)于神經(jīng)病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對(duì)于缺血型病變則可以通過(guò)重建下肢血流．大多數(shù)患者可以得到一定療效，即使混合型病變．如果血流重建成功．其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。

　　當(dāng)然，在治療糖尿病足的方法中，要重視綜合治療。而認(rèn)為糖尿病足是內(nèi)科疾病，靠?jī)?nèi)科保守治療，抑或是外科疾病，靠外科手術(shù)治療能解決問(wèn)題的想法是狹隘的表現(xiàn)。空軍總醫(yī)院提出的“改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支持治療”六環(huán)法是非常好的措施。在此基礎(chǔ)上應(yīng)當(dāng)加上①控制病因，如降壓、降脂和戒煙，如果病因不除，病變繼續(xù)發(fā)展，治療效果就不佳。②截肢(截趾)，當(dāng)壞疽的病變已經(jīng)發(fā)生，截肢仍然不失為一種明智的選擇。然而無(wú)論如何，下肢動(dòng)脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血中，是最重要和關(guān)鍵的措施。

　　5.1下肢血供的重建方法

　　綜合目前國(guó)內(nèi)外各種治療下肢缺血方法，有如下幾種。

　　5.1.1下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療具體方法包括經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈內(nèi)成形(主要指單純球囊擴(kuò)張術(shù))和在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上支架成形術(shù)，直接的動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)。作為一種微創(chuàng)手段，尤其是當(dāng)患者年老體弱或伴有其他疾病無(wú)法耐受動(dòng)脈旁路移植手術(shù)者，可以作為首選。

　　5.1.1.1下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證：①有較好的動(dòng)脈流人道和流出道；②由于年老體弱，合并其他疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；③雖然動(dòng)脈流出道較差，但近段有局限性病變(狹窄或閉塞)時(shí)，也可以考慮。

　　5.1.1.2療效評(píng)價(jià)：如果介入治療成功，一般癥狀可以緩解或改善。目前的評(píng)估指標(biāo)包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo)。前者包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或程度減輕，肢體發(fā)冷感覺(jué)改善等；后者包括踝肱指數(shù)(anklebrachiMindex，ABI)、潰瘍面愈合情況、截肢平面的降低等。對(duì)于糖尿病下肢缺血患者，只要有1項(xiàng)指標(biāo)得到改善就屬于臨床成功。

　　5.1.2下肢動(dòng)脈旁路移植治療糖尿病性下肢缺血主要有兩種傳統(tǒng)方法，一種是目前最常用的股動(dòng)脈–膝上或膝下胭動(dòng)脈旁路移植，此方法是血管外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，尤其是股動(dòng)脈–膝上腘動(dòng)脈旁路移植，目前幾乎所有的血管外科醫(yī)師都能完成。另一種是下肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈旁路移植，由于下肢動(dòng)脈移植最遠(yuǎn)端的吻合口是吻合在小腿動(dòng)脈或足部動(dòng)脈上，所以手術(shù)有較大難度。

　　5.1.2.l動(dòng)脈旁路移植適應(yīng)證：①下肢遠(yuǎn)端有比較好的動(dòng)脈流出道；②患者體質(zhì)較好，能夠耐受手術(shù)。

　　5.1.2.2療效評(píng)價(jià)：基本與下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療評(píng)價(jià)相似。要強(qiáng)調(diào)的是，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)于同時(shí)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以選擇下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療或其他措施。以免手術(shù)成功，而生命犧牲或者引起了其他嚴(yán)重后果。

　　5.2自體干細(xì)胞移植

　　自體干細(xì)胞移植是最近幾年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)。在國(guó)內(nèi)尚未普及，有條件單位可根據(jù)情況決定是否選擇。干細(xì)胞移植一般采用骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞。目前用于臨床的主要是骨髓血和外周血干細(xì)胞移植。血管外科主要用自體干細(xì)胞治療下肢缺血。自體干細(xì)胞至少有2個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①不存在免疫排斥；②無(wú)胚胎干細(xì)胞倫理道德問(wèn)題。

　　5.3如何選擇治療方式

　　在臨床上如何選擇治療糖尿病下肢缺血的方法和療效評(píng)價(jià)，也是我們面臨的挑戰(zhàn)。因?yàn)?，治療方法不?dāng)，就會(huì)影響療效。選擇治療方法的總原則應(yīng)當(dāng)是，按患者病情需要選擇，而不是按醫(yī)師個(gè)人掌握的方式選擇。以下是治療糖尿病下肢缺血方法的選擇原則。

　　5.3.1大動(dòng)脈(腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈)病變血管腔內(nèi)介入或動(dòng)脈旁路移植或兩者同時(shí)應(yīng)用。具體可根據(jù)患者身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況選擇。如患者體質(zhì)良好，年紀(jì)較輕(<70歲)，可選用動(dòng)脈旁路移植或介入治療，也可采用雜交手術(shù)，即介入和動(dòng)脈旁路移植同時(shí)應(yīng)用；如患者體質(zhì)弱，年齡大，同時(shí)又伴有其他疾病，可選擇介入治療。

　　5.3.2中等動(dòng)脈(股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈)病變介人或動(dòng)脈旁路移植或兩者同時(shí)應(yīng)用，或者自體干細(xì)胞移植。

　　5.3.3小動(dòng)脈(小腿動(dòng)脈或足部動(dòng)脈)病變介入或動(dòng)脈旁路移植或兩者同時(shí)應(yīng)用，或自體干細(xì)胞移植。與股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈不同之處是可以選擇小動(dòng)脈介入：也可首選自體干細(xì)胞移植，而且一般療效比較好，尤其是骨髓刺激后的骨髓干細(xì)胞移植，療效更好。

　　5.4圍手術(shù)期處理

　　無(wú)論采用何種治療方法．均要重視圍手術(shù)期的處理。它不僅對(duì)治療效果有直接影響，而且也會(huì)影響其遠(yuǎn)期療效。目前主要有以下措施。

　　5.4.1抗凝處理在糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液呈高凝狀態(tài)，可以采用抗凝措施，以防血栓形成。

　　5.4.2抗血小板治療阻止血小板聚集，預(yù)防血栓形成。

　　5.4.3擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管的目的是降低外周血管阻力，延長(zhǎng)移植血管、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)或(和)支架的通暢時(shí)間，并有利于干細(xì)胞分化。

　　5.4.4降纖維蛋白原治療糖尿病足患者的纖維蛋白原經(jīng)常高于正常，因此降纖維蛋白原治療尤為重要。