胃癌為全球常見的惡性腫瘤，發(fā)病率在惡性腫瘤中排第四位，死亡率占第二位。2009年中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤協(xié)作中心列舉的數(shù)據(jù)表明：“全球每年胃癌新發(fā)病例中，42%的新發(fā)病例數(shù)來自我國，數(shù)量近40萬人，平均約2-3min就有1名中國人死于胃癌”。

　　絕大多數(shù)早期胃癌患者幾乎都無特異性臨床表現(xiàn)，患者求醫(yī)時往往已屆進展期。胃癌患者生存期長短與其分期密切相關(guān)，晚期胃癌療效極差，5年生存率不足20%，遠低于早期胃癌（5年生存率約為90%）。

　　胃癌的治療應(yīng)采用手術(shù)治療為主的綜合治療方法。對于全身狀況較好、能耐受手術(shù)、又無遠處轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)爭取行根治性切除術(shù)。胃癌根治手術(shù)的原則包括：充分切除原發(fā)灶，徹底清除胃周淋巴結(jié)和完全消滅腹腔內(nèi)的游離癌細(xì)胞。盡管關(guān)于淋巴結(jié)清除范圍在東、西方存在較大爭議，但越來越多的研究顯示D2根治術(shù)能明顯提高進展期胃癌的長期生存率。

　　目前，傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)無論從手術(shù)指征、手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍等都已建立規(guī)范。有經(jīng)驗的外科醫(yī)生都遵循“輕柔外科”的操作原則：對組織輕柔操作，正確止血，銳性解剖分離，手術(shù)野清晰干凈，避免大塊結(jié)扎，采用良好的縫合材料。

　　盡管開放手術(shù)可以有效治療胃癌，但是會給患者造成新的創(chuàng)傷。以最小的侵襲，達到最好的外科治療目標(biāo)，是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)和遵循的原則。早在公元前4世紀(jì)，古希臘哲學(xué)家希波克拉底就提出了無傷害原則：“醫(yī)學(xué)干預(yù)首先必須盡可能無創(chuàng)傷，否則，治療效果可能比疾病的自然病程更壞”。

　　隨著臨床醫(yī)學(xué)、材料科學(xué)和醫(yī)學(xué)工程學(xué)等眾多學(xué)科的發(fā)展和融合，外科治療模式向微創(chuàng)化、微型化、智能化不斷發(fā)展。微創(chuàng)外科，也稱為微侵襲外科或匙孔外科，已成為外科發(fā)展中一場深刻的技術(shù)革命。微創(chuàng)的核心是“以人為本”，不僅是小切口，還要突出小的心理損傷、快速的康復(fù)和最好的醫(yī)療績效。

　　近年來，不斷涌現(xiàn)的新的設(shè)備、器械、材料和技術(shù)對于胃癌的診療產(chǎn)生了巨大的影響，不但拓展了手術(shù)適應(yīng)證，而且催生出一些新的術(shù)式。新術(shù)式的出現(xiàn)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，改善治療效果。

　　一、借助內(nèi)鏡技術(shù)的新術(shù)式

　　1963年，日本開始生產(chǎn)纖維內(nèi)窺鏡；1968年，德國的Kussmaul試制出第一臺硬質(zhì)金屬管式內(nèi)鏡；1987年，PhillipeMouret又開創(chuàng)了電視內(nèi)窺鏡手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐步成熟，微創(chuàng)外科也形成和發(fā)展起來。

　　內(nèi)鏡下切除早期胃癌是近年來興起的微創(chuàng)治療方法，主要術(shù)式包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection，EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endo-scopicsubmucosaldissection，ESD)。對于直徑<2cm的胃原位癌、黏膜或黏膜下層癌，無肌層浸潤、無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，均可在內(nèi)鏡下切除病灶。因為早期殘胃癌多已浸潤黏膜層，故ESD較EMR手術(shù)適應(yīng)范圍更廣。

　　自從2007年ESD被引入我國后，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快而得到迅速推廣。ESD治療胃癌的手術(shù)適應(yīng)證包括：(l)非潰瘍型黏膜內(nèi)癌：組織分化良好、不論腫瘤大??；(2)潰瘍型黏膜內(nèi)癌：組織分化良好、腫瘤直徑<3cm。

　　從手術(shù)方式來說，ESD和EMR為局部切除，不能處理淋巴結(jié)，而黏膜下浸潤深度是造成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素之一。如腫瘤浸潤黏膜下層，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達20%。在轉(zhuǎn)移風(fēng)險較大的病例中采用內(nèi)鏡切除的處理方式將導(dǎo)致治療的延誤，因而對于早期胃癌的正確術(shù)前評估是臨床決策的重要一環(huán)。內(nèi)鏡切除前應(yīng)使用超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變的浸潤深度、范圍大小以及有無淋巴結(jié)的可疑轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡下切除早期胃癌的近期效果尚可，但遠期療效尚待進一步的臨床研究。

　　二、借助腹腔鏡技術(shù)的新術(shù)式

　　腹腔鏡技術(shù)激發(fā)起了新一輪的外科技術(shù)革新的高潮。1987年，德國的Semm首次成功在人身上施行了腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。國內(nèi)的腹腔鏡技術(shù)起步于20世紀(jì)90年代初，1991年2月云南省曲靖市第二醫(yī)院完成了我國大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和相關(guān)技術(shù)的進步，腹腔鏡胃癌手術(shù)已經(jīng)在各地廣泛推廣起來。

　　目前大多數(shù)省、市級三甲醫(yī)院都可以進行腹腔鏡胃癌根治手術(shù)。腹腔鏡胃癌手術(shù)包括：(1)完全腹腔鏡下胃癌手術(shù)。胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求較高，手術(shù)時間相對較長，所需器械多，費用高。(2)腹腔鏡輔助下胃癌手術(shù)。胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合通過腹壁小切口輔助下完成，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。(3)手助腹腔鏡下胃癌手術(shù)。在手術(shù)操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術(shù)。

　　對于胃癌手術(shù)，人們最關(guān)心的首先是安全性與根治性，其次才是微創(chuàng)性。腹腔鏡胃癌手術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循開腹手術(shù)的根治原則及范圍，這樣才能保證理想的長期生存效果。腹腔鏡具有放大作用，能顯示更為精細(xì)的小的脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)，因此腹腔鏡下的淋巴結(jié)清掃較開腹手術(shù)更為精細(xì)。

　　與開放手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的優(yōu)點主要體現(xiàn)在創(chuàng)傷小，臟器功能干擾輕，患者痛苦少和恢復(fù)快。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相同，腹腔鏡胃癌根治術(shù)最終獲得的結(jié)果可能主要與專業(yè)技術(shù)有關(guān)，而不是這個方法本身。理論上，腹腔鏡下完成D2根治術(shù)完全可行，與開腹手術(shù)無差異，不應(yīng)影響患者的長期生存率，但腹腔鏡胃癌手術(shù)的遠期效果尚待多中心的前瞻性隨機對照研究結(jié)果來客觀評價。

　　國內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)成立了腹腔鏡外科中心，這些中心不但擔(dān)負(fù)腹腔鏡外科的醫(yī)療工作，而且擔(dān)負(fù)起腹腔鏡外科醫(yī)生的培訓(xùn)工作。培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)由簡入難，從理論到實踐，層層遞進，注重微創(chuàng)理念的培養(yǎng)和基礎(chǔ)技能的掌握。隨著手術(shù)病例的積累和手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的提高，手術(shù)醫(yī)生在腹腔鏡下借助多種設(shè)備和器械進行操作的能力也不斷增強，這樣必將增加手術(shù)的安全性，提高手術(shù)速度，拓寬手術(shù)的范圍。

　　腹腔鏡手術(shù)遇到的一個主要操作難題是縫合和結(jié)扎。國內(nèi)外已生產(chǎn)出多種吻合器、切割器、結(jié)扎器，不同程度地解決了這個問題。許多腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生都與其視覺的差異有關(guān)。目前應(yīng)用的大部分腹腔鏡為二維，沒有前后的立體感，導(dǎo)致術(shù)者學(xué)習(xí)適應(yīng)慢，容易損傷后方的結(jié)構(gòu)。隨著技術(shù)的進步，三維腹腔鏡將以更方便、更實惠的方式造福廣大患者。發(fā)展新的材料技術(shù)和機械制造技術(shù)不但有利于擴大腹腔鏡手術(shù)范圍，也是降低成本的關(guān)鍵。

　　三、借助機器人的新術(shù)式

　　1999年，由IntuitiveSurgical公司制造的達芬奇(DA-Vinci)和由ComputerMotion公司制造的宙斯(Zeus)機器人手術(shù)系統(tǒng)分別獲得歐洲CE市場認(rèn)證，標(biāo)志著手術(shù)機器人的誕生。這兩套系統(tǒng)都包括高質(zhì)量的圖像傳送顯示器，醫(yī)生手控的計算機輔助手術(shù)器械，能翻譯和傳送外科醫(yī)生手部動作的網(wǎng)絡(luò)以及支撐移動該系統(tǒng)機械臂的活動支架。

　　近年來，DA-Vinci手術(shù)系統(tǒng)已經(jīng)引入我國多家醫(yī)院。在機器人胃癌手術(shù)中，外科醫(yī)生坐在離病人幾米遠的控制臺上，通過視像顯示系統(tǒng)實時觀察手術(shù)野內(nèi)高清晰度的三維圖像，利用操作手柄控制分別執(zhí)行手術(shù)操作和掌控視野的三只機械臂完成外科手術(shù)。

　　DA-Vinci手術(shù)系統(tǒng)使用的是7個自由度的內(nèi)腕關(guān)節(jié)專用手術(shù)器械，能將外科醫(yī)生做傳統(tǒng)手術(shù)所習(xí)慣用的各種動作精確連貫地傳輸?shù)绞中g(shù)器械的末端，從而高效地恢復(fù)了外科醫(yī)生符合自然的、靈巧的手術(shù)能力，并且克服了外科醫(yī)生因疲勞產(chǎn)生的動作震顫和不精確等問題，也克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)動作的鏡像效應(yīng)。

　　機器人胃癌手術(shù)是外科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的一次革命，具有明顯優(yōu)勢：精確的定位、多自由度移動、無視覺盲點以及過濾了外科醫(yī)生手的震顫動作。主要不足有：缺乏感覺信息的反饋，需要一名經(jīng)過訓(xùn)練的機械師配合手術(shù)，器械耗損比較大。目前手術(shù)機器人系統(tǒng)的價格高昂，擁有該設(shè)備的醫(yī)院有限，受過專項訓(xùn)練的外科醫(yī)生也少，所積累的臨床病例少，前瞻性的合作研究更少。胃癌根治術(shù)可由手術(shù)機器人完成，但其實用價值和安全性還有待前瞻性的隨機研究來證實。

　　在機器人技術(shù)的基礎(chǔ)上，加上網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，遠程手術(shù)和遠程會診走向成熟。2001年，美國紐約的外科醫(yī)生通過橫跨大西洋的高速光纖電纜，利用操縱電視屏幕的機械手遠程遙控位于法國斯特拉斯堡醫(yī)院手術(shù)室里的宙斯機器人為一名患者施行了膽囊切除術(shù)，不到一個小時就圓滿完成手術(shù)。在不久的將來，機器人遠程胃癌根治手術(shù)可能在世界范圍內(nèi)得到推廣。

　　四、展望

　　微創(chuàng)或者無創(chuàng)是外科醫(yī)生追求的重要目標(biāo)。作為21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的熱點，微創(chuàng)外科是外科學(xué)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，主要依賴于電子信息技術(shù)、生物工程技術(shù)以及機械工程技術(shù)等的全面發(fā)展。就本質(zhì)而言，微創(chuàng)外科是傳統(tǒng)外科的補充和發(fā)展。立足微創(chuàng)外科的新術(shù)式必須以療效為前提，其療效必須達到與傳統(tǒng)手術(shù)相似、等同或更佳，這是問題的關(guān)鍵?？陀^評價這些新術(shù)式的療效通常需要5-10年。筆者認(rèn)為，完善和推廣這些新術(shù)式，不妨從以下幾個方面做些工作。

　　1．建立和推廣新術(shù)式的規(guī)范化培訓(xùn)和資格認(rèn)證體系：新術(shù)式的規(guī)范化開展有賴于建立新術(shù)式培訓(xùn)、資格認(rèn)證和質(zhì)量控制體系。同時，還要加快相關(guān)法律法規(guī)的完善，規(guī)范醫(yī)生的行為和責(zé)任，從而促進外科醫(yī)生專業(yè)化和職業(yè)化進程。

　　2．重視新術(shù)式的相關(guān)基礎(chǔ)研究：要從病理生理研究入手，注重探索這些新術(shù)式是否能給患者帶來更小的創(chuàng)傷反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、內(nèi)環(huán)境紊亂和免疫功能影響。

　　3．重視新術(shù)式的相關(guān)臨床研究：不僅要科學(xué)評價近期療效，例如術(shù)中出血量、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率等，更要通過多中心的前瞻性隨機對照性研究評定遠期療效，例如生活質(zhì)量指數(shù)、5年生存率等療效指標(biāo)。