我國(guó)胃癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀

　　我國(guó)胃癌發(fā)病率高，早診率低（小于10%），進(jìn)展期患者占90%左右，診療不規(guī)范，5年生存率低（30%左右）。目前提倡以胃癌分期與分型為依據(jù)，采取以D2根治術(shù)式為主的新輔助化療，有助于提高胃癌遠(yuǎn)期療效。

　　1.手術(shù)的目的和理論基礎(chǔ)

　　手術(shù)切除原發(fā)腫瘤后，宜刺激殘留腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)；手術(shù)致瘤床血供改變，影響化療藥物效果；可以達(dá)到降期、提高手術(shù)切除率及根治性；消除潛在微轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)；可觀察到手術(shù)前后病灶臨床緩解率和病理有效性；根據(jù)SD或PD，可剔除不宜手術(shù)病例；驗(yàn)證藥物敏感性，指導(dǎo)術(shù)后用藥；根據(jù)對(duì)新輔助化療是否有效來評(píng)估預(yù)后。

　　2.術(shù)前分期及分型

　　術(shù)前分期及分型是選擇新輔助化療的主要依據(jù)。術(shù)前分期檢測(cè)手段包括超聲內(nèi)鏡、螺旋CT（3D-CT）、腹腔鏡、PET。生物學(xué)特性可利用胃鏡、黏膜活檢、雙對(duì)比造影、CT等手段實(shí)現(xiàn)大體類型、組織學(xué)類型、Lauren分型及部位的劃分。

　　超聲胃鏡和螺旋CT是臨床上最廣泛使用的兩種檢查方法。EUS的優(yōu)勢(shì)主要在于可以確定T1-3及N1的分期，診斷的精確度很高。螺旋CT對(duì)T3，T4a，T4b及N+的診斷要優(yōu)于超聲胃鏡。所以兩種檢查手段互為補(bǔ)充。

　　自2008年以來，NCCN指南提出對(duì)T3以上胃癌應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡檢查，目的在于可以確定腹膜微轉(zhuǎn)移或有很小轉(zhuǎn)移的病灶。

　　徐教授表示，一直以來，國(guó)內(nèi)外對(duì)術(shù)前病理生物學(xué)分型重視不夠。實(shí)際上生物學(xué)特性很重要，在同樣分期條件下，不同的生物學(xué)行為對(duì)預(yù)后影響很大。影響最大的是大體類型、其次是組織學(xué)類型、第三是Lauren分型。其規(guī)律如下圖所示。

　　　徐教授特別提出Borrmann3、4型轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)更常見。特殊類型胃癌（Borr.4型）均為低分化彌漫型，對(duì)新輔助或輔助化療不敏感。R0切除率不足40%，5年生存率<20%，姑息切除均于3年內(nèi)死亡。

　　Lauren分型分為腸型（66.7%），中間型（73.1%），彌漫型（80.6%），其生物學(xué)特性不同，對(duì)藥物的敏感性也不同。

　　3.術(shù)前新輔助化療適應(yīng)癥相關(guān)問題

　　2011版衛(wèi)生部胃癌診療指南推薦：對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療；選擇兩藥或三藥聯(lián)合方案，不宜單藥應(yīng)用；推薦ECF及其改良方案；化療時(shí)限一般不超過3個(gè)月；應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估療效，以決定手術(shù)或采取其他治療方案；術(shù)后輔助治療應(yīng)根據(jù)新輔助化療療效調(diào)整治療方案；一般手術(shù)于化療后3周開始為宜。

　　4.新輔助療效預(yù)測(cè)因素

　　新輔助治療療效與腫瘤組織學(xué)特征、腫瘤遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征、化療方案的選擇、患者因素相關(guān)。上部、低分化、腸型胃癌對(duì)新輔助治療更敏感。

　　可能預(yù)測(cè)新輔助治療效果分子指標(biāo)分類

　　●分子靶點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)：VEGFR、EGFR、HER-2、K-ras、N-ras

　　●藥物敏感性指標(biāo)：DPD、TS、TP、TKI

　　●增殖、凋亡指標(biāo)：P53、P21、P16、bcl-2、survivin

　　●EMT相關(guān)指標(biāo)：E-cad、N-cad、c-myc、Gli1

　　●干細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)：OCT4、Sox-2、Nestin、Nanog

　　●基因穩(wěn)定性：MSI、LOH、GS

　　●RECIST標(biāo)準(zhǔn)（CT、EUS、MRI綜合評(píng)估）

　　5.新輔助療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

　　新輔助療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括腫瘤消退分級(jí)（TRG，病理組織學(xué)評(píng)估），RECIST標(biāo)準(zhǔn)（CT,EUS,MRI綜合評(píng)估），功能成像評(píng)估指標(biāo)（包括PET-CT，MR-DWI)。

　　其中RECIST標(biāo)準(zhǔn)（CT,EUS,MRI綜合評(píng)估）的缺點(diǎn)有以下三點(diǎn)：客觀性差，難以早期評(píng)價(jià)療效，無(wú)法與病理評(píng)價(jià)指標(biāo)相匹配。

　　6.新輔助化療后手術(shù)問題

　　（1）對(duì)手術(shù)的影響

　　術(shù)前輔助化療會(huì)誘導(dǎo)胃及胃周組織形成纖維疤痕，有時(shí)在手術(shù)中難以區(qū)分疤痕和腫瘤組織。容易出現(xiàn)手術(shù)后淋巴漏、出血、感染的危險(xiǎn)性有所增加；且圍手術(shù)期死亡率未升高。

　　徐教授指出，綜合各種報(bào)道和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行新輔助化療與不進(jìn)行新輔助化療相比，術(shù)后的死亡率沒有明顯差異?？傮w來講，新輔助化療對(duì)手術(shù)治療還是比較安全的。這一點(diǎn)已經(jīng)得到了很多外科醫(yī)生的重新認(rèn)識(shí)。

　?。?）手術(shù)切除范圍

　　對(duì)于新輔助化療后獲益、甚至達(dá)到CR的患者，仍不建議縮小手術(shù)范圍。切除范圍取決于原發(fā)腫瘤在化療前的大小和位置，即使在化療后已經(jīng)完全緩解，切除方案也不應(yīng)該改變。

　?。?）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

　　化療2~3周期（4~6周），應(yīng)及時(shí)評(píng)估療效，達(dá)到目的盡早手術(shù)；即使首選方案無(wú)效，也不應(yīng)選擇二線化療；停藥后2~3周手術(shù)為宜。

　　7.新輔助治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（2005-2015大致分為三個(gè)階段）

　　第一階段，新輔助化療VS單純手術(shù)

　　MAGIC（2005）、FFCD9703（2007）、EORTC40954（2009）等試驗(yàn)表明：新輔助化療優(yōu)于單純手術(shù)。

　　第二階段，新輔助化療VS單純術(shù)后化療

　　SAAK研究、CRITIC研究、JCOG0501研究、Magic-B等研究的早期結(jié)果已公布，表明新輔助化療優(yōu)于單純術(shù)后化療。

　　第三階段：不同化療方案之間比較、靶向+新輔助治療vs新輔助治療、新輔助放化療vs新輔助化療。

　　胃癌新輔助RCT研究的未來發(fā)展將向著精確的術(shù)前分期、更精確的人群篩選、更精準(zhǔn)的靶點(diǎn)和分子標(biāo)志方向發(fā)展。

　　8.新輔助治療的爭(zhēng)議點(diǎn)

　　新輔助治療的爭(zhēng)議點(diǎn)包括：在Xelox、FOLFOX、ECF、DCF、DOX中應(yīng)采取何種方案，是否應(yīng)加上靶向治療？患者達(dá)到pCR后，后續(xù)治療如何選擇？若仍不能達(dá)到R0切除，是繼續(xù)化療還是手術(shù)干預(yù)？新輔助化療無(wú)效病例，是否為預(yù)后不良的指標(biāo)？新輔助化療無(wú)效病例如何選擇治療方法？彌漫型、印戒細(xì)胞癌、Borr.4是否選擇新輔助治療？在新輔助獲益人群的篩選，分子生物學(xué)評(píng)價(jià)體系的建立方面還有待繼續(xù)研究。