胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，臨床可以表現(xiàn)為從良性到惡性，免疫組化檢測(cè)通常表達(dá)CD117和DOG1，顯示卡哈爾（Cajal）細(xì)胞分化，大多數(shù)病例具有c-Kit或PDGFRA活化突變，少數(shù)病例涉及其他分子異常。

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　　GIST的病理學(xué)診斷

　　GIST的大體檢查

　　腫瘤可位于黏膜下、消化道壁固有肌層內(nèi)、漿膜下，或表現(xiàn)為腹腔內(nèi)腫塊，周界相對(duì)清楚，外觀呈結(jié)節(jié)狀或多結(jié)節(jié)狀，直徑范圍為0.3~44cm，中位直徑為6.0cm。切面呈灰白或灰紅色，質(zhì)嫩、細(xì)膩，可伴有出血、囊性變或壞死等繼發(fā)性改變。經(jīng)伊馬替尼治療的GIST可伴有膠凍樣或膠原化等改變。

　　直徑≤2cm的GIST統(tǒng)稱為小GIST，《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)》（2013年版）進(jìn)一步將直徑≤1cm的GIST定義為微小GIST（microGIST）。微小GIST可與體積較大的GIST并存，一些病例為顯微鏡下偶然發(fā)現(xiàn)。包括小GIST和微小GIST在內(nèi)，少數(shù)GIST病例可合并其他惡性腫瘤，如癌和淋巴瘤等。

　　GIST的組織形態(tài)

　　根據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)和在腫瘤內(nèi)所占的比例，分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型和上皮樣細(xì)胞-梭形細(xì)胞混合型3種主要的類型。此外，少數(shù)病例可顯示多形性，尤見于上皮樣細(xì)胞型GIST。

　　梭形細(xì)胞型GIST

　　此型占GIST的50%~70%，均由梭形細(xì)胞組成，但瘤細(xì)胞的形態(tài)和密度在各病例之間存在差異。在一些瘤細(xì)胞形態(tài)偏溫和的病例內(nèi)，瘤細(xì)胞的密度較低，常呈纖細(xì)的梭形，胞質(zhì)呈淡嗜伊紅色，核異型性小，染色質(zhì)較均勻，核分裂象罕見；而在另一些病例內(nèi)，瘤細(xì)胞密度高，細(xì)胞常呈胖梭形或卵圓形，核有異型性，染色質(zhì)呈點(diǎn)彩狀，核分裂象易見，可見凝固性壞死，可呈明顯的肉瘤樣。約在5%的病例中，于柵欄狀排列的細(xì)胞核端可見空泡，不含空泡的核兩端也可呈平鈍的雪茄樣，這些形態(tài)以往曾被認(rèn)為是平滑肌肉瘤的診斷性形態(tài)。梭形細(xì)胞GIST中的瘤細(xì)胞形態(tài)上相對(duì)一致，但在少數(shù)病例中，瘤細(xì)胞可顯示有明顯的多形性，此型GIST需經(jīng)免疫組化和分子檢測(cè)證實(shí)。

　　瘤細(xì)胞的排列方式多種多樣，可呈交織的短條束狀或漩渦狀排列，也可呈長條束狀或魚骨樣排列，有時(shí)可看到器官樣、假菊形團(tuán)樣或副神經(jīng)節(jié)瘤樣結(jié)構(gòu)，或類似神經(jīng)鞘瘤中的柵欄狀排列。

　　腫瘤的間質(zhì)內(nèi)含有纖細(xì)的膠原纖維，部分病例中可伴有玻璃樣變性，明顯時(shí)可呈硬化狀。在10%~20%的病例中可見到嗜伊紅色絲團(tuán)樣纖維小結(jié)（skeinoidfiber），特別是發(fā)生于小腸者，這對(duì)GIST的診斷有提示性作用。5%的病例中，間質(zhì)可出現(xiàn)黏液樣變性，少數(shù)病例的間質(zhì)內(nèi)還可出現(xiàn)鈣化、多少不等的炎癥細(xì)胞浸潤、出血囊性變或成片的凝固性壞死等。腫瘤內(nèi)的血管因病例而異，在一些臨床上具有高侵襲性行為的腫瘤內(nèi)，可見到瘤細(xì)胞圍繞血管呈簇狀或項(xiàng)圈樣生長，并常伴有壞死，與其它類型的梭形細(xì)胞肉瘤相似。

　　上皮樣細(xì)胞型

　　此型占GIST的20%~40%，多發(fā)生于胃和大網(wǎng)膜，其瘤細(xì)胞往往呈巢狀或片狀分布，胞質(zhì)透亮、空泡狀或深嗜伊紅染，核的異型性和分裂象在各病例之間也有所不同。在部分病例中，瘤細(xì)胞可顯示明顯的多形性。

　　上皮樣細(xì)胞-梭形細(xì)胞混合型

　　此型所占比例＜10%，由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞混合組成，兩種細(xì)胞之間可有移行。

　　經(jīng)靶向治療后的GIST

　　經(jīng)靶向治療以后，GIST可發(fā)生壞死和（或）囊性變，部分病例中細(xì)胞密度明顯降低，瘤細(xì)胞成分稀疏，間質(zhì)伴廣泛膠原化，可伴有多少不等的炎癥細(xì)胞浸潤和組織細(xì)胞反應(yīng)。少數(shù)GIST病例經(jīng)靶向治療以后可進(jìn)展為橫紋肌肉瘤，或發(fā)生去分化。

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　　GIST的免疫組化標(biāo)記

　　必做標(biāo)記包括CD117、DOG1、CD34和Ki67，其中CD117和DOG1應(yīng)加用陽性對(duì)照。＞90%的GIST同時(shí)表達(dá)CD117和DOG1；約5%的GIST不表達(dá)CD117或?yàn)槿蹶栃?，而DOG1常為陽性，主要見于胃GIST，組織學(xué)上常為上皮樣型或上皮-梭形細(xì)胞混合型；＜3%的GIST不表達(dá)CD117和DOG1，但分子檢測(cè)顯示KIT或PDGFRA基因突變。琥珀酸脫氫酶（SDH）缺陷型GIST表達(dá)CD117和DOG1，但SDHB標(biāo)記顯示為缺失。CD34在胃GIST中的陽性率較高，但在小腸GIST可為陰性。Ki67在GIST中的表達(dá)不一，大多數(shù)GIST的Ki67＜10%，部分GIST的Ki67＞20%，特別是核分裂活躍者。

　　不建議使用PDGFRA，不可在CD117和DOG1均為陰性的情況下，依據(jù)PDGFRA標(biāo)記而診斷為GIST。

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　　GIST的規(guī)范性病理診斷報(bào)告

　　GIST的病理報(bào)告應(yīng)該規(guī)范化，必須全面準(zhǔn)確地注明原發(fā)部位、腫瘤的大小、核分裂象計(jì)數(shù)和腫瘤破裂等情況，并附有免疫組化結(jié)果。有條件進(jìn)行分子檢測(cè)的單位，分子檢測(cè)結(jié)果也應(yīng)附在病理報(bào)告中，是否在病理報(bào)告中對(duì)GIST加注危險(xiǎn)度，各單位視具體情況而定，從事GIST靶向治療的臨床醫(yī)生應(yīng)綜合臨床、影像和病理等各方面的資料進(jìn)行分析和研判。