胃袖狀切除術(shù)最初是作為超級(jí)肥胖癥患者行胃旁路術(shù)或者膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)的第一步手術(shù)[1]。近年來(lái)，胃袖狀切除術(shù)逐漸被接受為獨(dú)立的代謝外科手術(shù)方式，對(duì)于胃袖狀切除術(shù)的技術(shù)要求主要根據(jù)國(guó)際上胃袖狀切除術(shù)的專(zhuān)家共識(shí)[2]。目前，胃袖狀切除術(shù)具體操作以及圍術(shù)期管理尚缺少統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究回顧性分析2010年12月至2014年12月我科收治的153例行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)肥胖癥患者的臨床資料，探討其手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程。

　　1

　　資料與方法

　　1.1一般資料

　　本組行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)肥胖癥患者153例，男57例，女96例；年齡16～56歲，平均年齡34歲。BMI為29～69kg/m2，平均BMI為37kg/m2。19例合并呼吸睡眠暫停綜合征，21例合并多囊卵巢綜合征，27例合并2型糖尿病，79例合并脂代謝異常，112例合并脂肪肝。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

　　1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

　　納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)達(dá)到肥胖癥標(biāo)準(zhǔn)(BMI≥28kg/m2)，其他方法減重?zé)o效6個(gè)月以上；(2)有肥胖癥導(dǎo)致的代謝綜合征2條以上；(3)肥胖癥合并2型糖尿病5年以?xún)?nèi)；(4)能接受胃袖狀切除術(shù)的潛在并發(fā)癥；(5)無(wú)藥物、酒精依賴(lài)及精神疾?。?6)排除其他手術(shù)禁忌證。

　　排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的胃食管反流?。?2)患者飲食以零食為主，不能接受胃切除術(shù)。

　　1.3管理階段分組

　　2010年12月至2011年9月，22例患者設(shè)為第一階段組；2011年10月至2013年12月，57例患者設(shè)為第二階段組；2014年1月至2014年12月，74例患者設(shè)為第三階段組。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

　　1.4手術(shù)方式

　　第一階段組：直徑為1.1cm的電子胃鏡經(jīng)幽門(mén)植入作為支撐管，從距幽門(mén)5cm處切割胃竇大彎側(cè)，起始處使用綠釘倉(cāng)1枚，其余胃體及胃底處使用藍(lán)釘倉(cāng)，管狀胃切割緣從胃底處以3－0薇喬線(xiàn)連續(xù)全層縫合；術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后24h拔除，不放置胃管。

　　第二階段組：36Fr校正胃管進(jìn)入胃竇，從距幽門(mén)5cm胃竇處切割，起始處使用綠釘倉(cāng)1枚，其余切割使用藍(lán)釘倉(cāng)，3－0薇喬線(xiàn)間斷全層縫合釘倉(cāng)結(jié)合部，不放置引流管。

　　第三階段組：36Fr校正胃管植入胃竇處，從距幽門(mén)3cm處切割，連續(xù)使用2枚綠釘倉(cāng)，其余切割使用藍(lán)釘倉(cāng)，從胃底處3－0薇喬線(xiàn)連續(xù)全層縫合切割線(xiàn)，不放置引流管。

　　圍術(shù)期處理措施：游離大網(wǎng)膜使用超聲刀，清醒后即可下床活動(dòng)，術(shù)后6～8h飲水和進(jìn)食流質(zhì)食物，第1個(gè)24h完成口服流質(zhì)食物300～500mL，第2個(gè)24h進(jìn)食流質(zhì)食物500～1000mL。

　　手術(shù)組人員固定不變，手術(shù)室護(hù)理人員以及病房均由專(zhuān)科護(hù)士完成配合和圍術(shù)期護(hù)理，圍術(shù)期的管理由個(gè)案管理師完成。

　　1.5隨訪(fǎng)

　　術(shù)后隨訪(fǎng)由個(gè)案管理師完成。第1年：術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月各復(fù)診1次；第2年起：每6個(gè)月各復(fù)診1次。記錄患者的體質(zhì)量、胸圍、腰圍、臀圍、Hb、維生素、Alb、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血糖、糖化血紅蛋白、血脂等指標(biāo)；術(shù)后行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，在測(cè)血糖同時(shí)測(cè)定胰島素及C肽水平。隨訪(fǎng)時(shí)間截至2015年5月。

　　1.6評(píng)價(jià)指標(biāo)

　　分別統(tǒng)計(jì)各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間。以BMI為22kg/m2為理想體質(zhì)量計(jì)算多余體質(zhì)量減少率(excessweightloss，EWL)。

　　1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

　　應(yīng)用SASS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以&plusmn;s表示，多組比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2

　　結(jié)果

　　153例患者均順利完成腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)死亡患者，無(wú)圍術(shù)期二次手術(shù)。4例患者發(fā)生術(shù)中損傷，其中肝臟損傷3例，肝圓韌帶損傷1例。術(shù)中術(shù)后無(wú)大出血患者，術(shù)后無(wú)胃液漏、梗阻患者。

　　3組患者在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1年EWL方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

　　153例患者均獲得術(shù)后隨訪(fǎng)。19例合并呼吸睡眠暫停綜合征患者，術(shù)后3個(gè)月完全緩解。21例合并多囊卵巢綜合征患者，術(shù)后均緩解。27例合并2型糖尿病患者，術(shù)后1年完全緩解25例，明顯改善2例。79例合并脂代謝異?；颊?，術(shù)后1年脂代謝正常57例。112例脂肪肝患者，術(shù)后均有所改善。

　　3

　　討論

　　流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明：全世界約有16億人超重，4億人達(dá)到肥胖癥標(biāo)準(zhǔn)[3]。在中國(guó)肥胖癥和糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)減重因其效果持久，并發(fā)癥少而成為治療共識(shí)[4]。

　　由于極重度的肥胖癥患者直接接受胃旁路術(shù)或者膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極高，所以對(duì)這類(lèi)患者先行胃袖狀切除術(shù)，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。已有的研究結(jié)果表明：行胃袖狀切除術(shù)的患者術(shù)后6年EWL仍然達(dá)到50%，這部分患者不需要再行二期手術(shù)[5,6]。2000年后，胃袖狀切除術(shù)逐漸被外科醫(yī)師接納，成為獨(dú)立的代謝外科方式。2011年在紐約舉辦的第一屆胃袖狀切除術(shù)高峰論壇中，逐漸明確胃袖狀切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)[2]。但是對(duì)于胃袖狀切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化路徑以及圍術(shù)期管理報(bào)道較少。

　　3.1不同階段手術(shù)操作變化

　　筆者根據(jù)手術(shù)操作及圍術(shù)期處理措施將腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)分為3個(gè)階段，手術(shù)技巧上的變化主要為：早期(第一階段)由于缺少校正胃管，使用直徑為1.1cm的電子胃鏡作為支撐管，胃鏡經(jīng)過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸球部；此后兩個(gè)階段采用36Fr的校正胃管作為支撐管，由于球囊胃管直徑為1.2cm，前端為硬質(zhì)材料，不能屈曲，故僅插入胃竇部。在胃切割的起點(diǎn)上，在最初的兩個(gè)階段從距幽門(mén)5cm處起始切割，近來(lái)在近端距幽門(mén)3cm處切割，同時(shí)近幽門(mén)切割形成的管狀胃形態(tài)更自然，相應(yīng)在釘倉(cāng)的選擇上進(jìn)行改變。第三階段則選用綠釘倉(cāng)2枚。對(duì)于管狀胃的切緣，筆者從安全考慮在第一階段進(jìn)行了連續(xù)全層縫合，在第二階段開(kāi)始在釘倉(cāng)的結(jié)合部進(jìn)行加強(qiáng)縫合；第三階段進(jìn)行連續(xù)全層加強(qiáng)縫合。

　　本研究結(jié)果表明：在手術(shù)時(shí)間上，第一階段組患者長(zhǎng)于其余兩個(gè)階段組。筆者觀(guān)察手術(shù)錄像發(fā)現(xiàn)，這主要與術(shù)者學(xué)習(xí)曲線(xiàn)有關(guān)，特別是對(duì)于BMI>40kg/m2的肥胖癥患者，手術(shù)視野暴露困難，在游離胃底時(shí)需要格外仔細(xì)，避免損傷脾臟以及食管等。改變了切割起點(diǎn)以及重新連續(xù)全層縫合切緣的第三階段組和第二階段組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組患者的減重效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改變操作步驟并沒(méi)有增加手術(shù)的并發(fā)癥。

　　對(duì)于胃內(nèi)支撐管的大小與減重效果，以及并發(fā)癥的關(guān)系等目前尚未得到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，80%的學(xué)者同意其直徑在28～46Fr范圍內(nèi)，目前國(guó)內(nèi)常用的為36Fr帶氣囊校正胃管[7]。Gagner等[8]的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明：超過(guò)70%的外科醫(yī)師使用36Fr胃內(nèi)支撐管。筆者在初期使用直徑為1.1cm電子胃鏡(相當(dāng)于33Fr的胃內(nèi)支撐管)作為支撐，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)梗阻、狹窄等并發(fā)癥，胃鏡作為支撐管的益處是在支撐的同時(shí)還可以觀(guān)察胃內(nèi)是否有出血等情況。校正胃管使用相對(duì)容易，由于其前端是硬質(zhì)的，不宜插入十二指腸球部，植入胃竇部即可起到支撐作用。

　　對(duì)于胃竇部切割的起點(diǎn)在專(zhuān)家共識(shí)中推薦距幽門(mén)管2～6cm，由于校正胃管和胃的上半部呈縱行，切割可以緊靠胃管，而在胃竇處由于胃管不易屈曲，因此，在早期距幽門(mén)5cm處切割時(shí)保留的胃竇過(guò)大，或者由于胃管的支撐導(dǎo)致切割線(xiàn)有張力，而且術(shù)后的胃呈現(xiàn)皮靴狀。從第三階段起，逐漸改成距離幽門(mén)管3cm處切割，發(fā)現(xiàn)可以切割成比較滿(mǎn)意的管狀，而且切割線(xiàn)圓滑，剩余管狀胃囊的大小和減重效果是相關(guān)的。本研究中并沒(méi)發(fā)現(xiàn)因切割位置不同在減重效果上的差異。

　　對(duì)于袖狀胃切緣是否縫合以及如何選擇縫合方法一直存在爭(zhēng)論，多數(shù)學(xué)者支持加強(qiáng)縫合可以減少胃液漏及出血的發(fā)生率[9,10,11]。部分醫(yī)師選擇漿肌層加強(qiáng)縫合，部分醫(yī)師支持全層加強(qiáng)縫合。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：連續(xù)全層縫合是安全的。在第一階段，筆者由于經(jīng)驗(yàn)不足，在縫合時(shí)發(fā)生縫針刺破血管，導(dǎo)致出血的情況；在第三階段進(jìn)針出針注意避開(kāi)前后壁的血管，單純縫合釘倉(cāng)結(jié)合部在大多數(shù)情況下是安全的，但是在手術(shù)過(guò)程中會(huì)遇到部分患者的胃竇部，即使使用4.8mm釘高的綠釘倉(cāng)依然會(huì)出現(xiàn)漿肌層哆開(kāi)甚至爆釘?shù)那闆r，或者最內(nèi)側(cè)的第3排釘未能形成B型。因此，在第三階段，筆者常規(guī)連續(xù)全層縫合，從而避免了術(shù)后胃液漏以及胃腔內(nèi)外的出血。

　　3.2不同階段圍術(shù)期管理變化

　　圍術(shù)期處理的變化是在早期常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后24h拔除，此后在第二階段以來(lái)未再放置引流管，未發(fā)現(xiàn)需要術(shù)后再放置引流管的情況。從第1例患者起術(shù)后不留置胃管，術(shù)中放置導(dǎo)尿管，清醒后拔除。術(shù)后的患者飲食按照術(shù)后清醒(6～8h)即進(jìn)食清流質(zhì)食物，逐漸增加，至術(shù)后3～4d可以攝入1500～2000mL流質(zhì)食物。術(shù)后的胃造影檢查未列為常規(guī)檢查。

　　胃袖狀切除術(shù)是否放置腹腔引流管主要根據(jù)術(shù)中情況決定，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中仔細(xì)止血，全層縫合后，不放置引流管是安全的，且符合加速康復(fù)外科的要求。在筆者前期放置腹腔引流管的22例患者術(shù)后出現(xiàn)的少量滲血會(huì)很快被腹腔吸收。這與Rebibo等[12]的研究結(jié)果相似，不放置引流管是安全的。因此，在筆者現(xiàn)階段的手術(shù)流程中，當(dāng)患者長(zhǎng)期使用阿司匹林或其他抗凝藥或者有其他必須放置的因素才會(huì)考慮放置引流管。術(shù)后如果出現(xiàn)胃液漏可在CT或者B超的引導(dǎo)下穿刺放置引流管。

　　胃袖狀切除術(shù)后早期進(jìn)食流質(zhì)食物是否安全？本研究中，手術(shù)管理流程在術(shù)后患者清醒即可飲水，但是，約38%的患者術(shù)后會(huì)發(fā)生嘔吐?；颊邍I吐嚴(yán)重時(shí)可給予止吐藥物對(duì)癥處理，不必強(qiáng)求進(jìn)水量。AbouRached等[13]建議術(shù)后24h進(jìn)行上消化道水溶劑的造影(泛影葡胺等)檢查排除消化道漏以后再進(jìn)食流質(zhì)食物，對(duì)部分患者，筆者在術(shù)中經(jīng)胃管注射美藍(lán)觀(guān)察切緣，或者注氣觀(guān)察是否有氣泡排出，而術(shù)后早期造影檢查不作為常規(guī)檢查。同時(shí)Mittermair等[14]的研究結(jié)果表明：胃袖狀切除術(shù)后第1天常規(guī)行上消化道造影檢查不是必須的。因此，術(shù)后清醒患者即可床邊活動(dòng)、進(jìn)食流質(zhì)食物。

　　胃袖狀切除術(shù)和其他的代謝外科手術(shù)方式一樣，需要多學(xué)科的圍術(shù)期管理才能提高減重效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。胃袖狀切除術(shù)的主要并發(fā)癥是胃液漏及出血，本組患者中未有大出血及胃液漏的發(fā)生。由于術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥勢(shì)必增加患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用，再好的術(shù)后處理措施也不如術(shù)中的預(yù)防措施重要。因此，實(shí)施本研究中胃袖狀切除術(shù)的圍術(shù)期處理流程，可以避免手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，簡(jiǎn)化操作步驟，達(dá)到加速康復(fù)的目的。