1.十二指腸降段

　　十二指腸降段粘膜為環(huán)形皺襞，呈典型的小腸管腔結(jié)構(gòu)，但是比空腸的皺襞要寬大一些（畢羅II式手術(shù)的輸出段和輸入段就是典型的空腸結(jié)構(gòu)），注意充分利用調(diào)整彎角鈕及注氣等方法，避免鏡面貼壁使視野不清。在常規(guī)情況下，上消化道內(nèi)鏡檢查的終點(diǎn)為十二指腸降段，若疑有十二指腸乳頭病變，前視鏡雖然可觀察乳頭的側(cè)面像，但若觀察不滿意，可更換用十二指腸鏡檢查。胃鏡由十二指腸降段退出的時(shí)候，要盡量邊調(diào)節(jié)旋鈕同時(shí)適度的旋轉(zhuǎn)鏡身，逐個(gè)皺襞進(jìn)行仔細(xì)觀察，盡量避免一下子從十二指腸降段里面脫出來。

　　討論1：如何保持視野清晰的退出十二指腸的降部

　　個(gè)人認(rèn)為：十二指腸降段的操作就是一個(gè)矛盾運(yùn)動(dòng)--就是“欲進(jìn)則退，欲退先進(jìn)”，說的詳細(xì)一點(diǎn)就是，我們進(jìn)入十二指腸降段的時(shí)候，是up加上右旋后退鏡身來實(shí)現(xiàn)的，鏡身在取直的過程中伸向遠(yuǎn)方，進(jìn)入降段的遠(yuǎn)端，這時(shí)候我們的鏡子是有一定的后拉的力量的，十二指腸降段的近端也在一定程度上被向后勾拉；這時(shí)候如果想要看得很清楚的退出來十二指腸的降段，你就先必須將鏡身與十二指腸降段之間所形成的這個(gè)彈性的力量消除掉，在沒有這樣的外力的情況下你才有可能自如的、按照自己的意愿退出來，而不會(huì)突然間彈到球部或者是胃竇部，方法就是在觀察到十二指腸降段最遠(yuǎn)端后，在想要向后退鏡子的時(shí)候先向前稍微送一點(diǎn)鏡子--送的距離不要太大，感覺到自己的手上沒有外力的時(shí)候，就可以邊調(diào)整旋鈕使腔位于正中，一邊慢慢的向后退鏡子，就會(huì)很容易的看清楚十二指腸降部的情況下退鏡了。

　　討論2：視線切線位降段病變的觀察

　　有些時(shí)候用胃鏡觀察視線切線位的十二指腸降段的病變的時(shí)候，難以觀察正面像，尤其是相對(duì)比較平坦的病變更是難以觀察正面像，用下面的方法就可以解決這個(gè)問題，和十二指腸鏡比起來毫不遜色--靠近病變使其位于視野的前方，保持鏡身不動(dòng)，活檢鉗伸出后，用活檢鉗向前輕觸病變的近側(cè)端，這樣病變處的腸管就會(huì)發(fā)生折疊，就可以看到病變的正面觀了，有利于確定病變的性質(zhì)。這個(gè)方法對(duì)于某些無法正面觀察的胃內(nèi)的病變也是有用的。配合旋鈕的操作可以取得更好的效果，病變位于左側(cè)的時(shí)候下壓小旋鈕（Left），右側(cè)壁的時(shí)候前推小旋鈕（Right），上下的話直接就用Up和Down調(diào)節(jié)就可以達(dá)到很好的效果了。

　　2、降段四壁的命名

　　以乳頭為定位標(biāo)準(zhǔn)，十二指腸乳頭及縱行皺襞所在的一側(cè)為內(nèi)測(cè)壁，其對(duì)側(cè)外側(cè)壁，二者之間為前壁和后壁，順時(shí)針方向依次為：內(nèi)測(cè)壁，前壁，外側(cè)壁，后壁。水平定位也是以十二指腸乳頭為標(biāo)準(zhǔn)，平乳頭、乳頭下（上）××cm水平。下面的十二指腸降段的圖片的縱行皺壁均在右側(cè)。但是隨著鏡身的旋轉(zhuǎn)，其各壁在視野中的位置也可以隨之改變。

　　3、十二指腸球部

　　球部四壁的命名類似胃部，即前壁（視野左側(cè)）、后壁（視野右側(cè)）、小彎（視野上方）及大彎（視野下方）。內(nèi)鏡通過幽門即可觀察球部（參見進(jìn)鏡部分），退鏡時(shí)當(dāng)內(nèi)鏡退至幽門緣，稍稍注氣后球部前壁即在視野中，視野的上方是小彎（球內(nèi)若有液體存留則會(huì)存留于小彎側(cè)），視野的下方是大彎可在幽門口進(jìn)行觀察，顯示不清的時(shí)候可以輕微調(diào)節(jié)旋鈕（down/up），一般向上調(diào)整大鈕（up）可以觀察小彎側(cè)，向下調(diào)大旋鈕（down）可以觀察大彎側(cè)；后壁位于視野的右方，顯示不清的時(shí)候稍后退并且右旋可觀察后壁。如下圖藍(lán)色箭頭所指為前壁，黑色箭頭所指為后壁，二者之間分別為大彎側(cè)及小彎側(cè)。

　　提示：防止鏡身自動(dòng)“滑出”球腔的方法為：1、右手持鏡身固定，保持右手與口墊之間的距離不變。2、鏡身垂直患者身體縱軸以使鏡身無法滑出。

　　十二指腸球部的觀察中，后壁的觀察較困難，為了詳細(xì)觀察后壁，我們可以在進(jìn)入球部之后，充氣的同時(shí)，稍稍u(píng)p加上右旋同時(shí)稍稍后退，往往可以獲得比較好的效果--注意掌握退鏡的幅度，過大則會(huì)退出幽門回到胃竇部，幅度過小的時(shí)候有時(shí)候可能達(dá)不到好的觀察效果。對(duì)于有上消化道出血的病人尤其要注意球部后壁的觀察，不要漏診后壁的潰瘍或其他病變。

　　4、胃竇的觀察

　　以幽門為中心，調(diào)節(jié)彎角鈕分別觀察胃竇四壁（視野的上、下、左、右分別為胃竇的小彎、大彎、前壁及后壁），即前壁（視野左側(cè)）、后壁（視野右側(cè)）、小彎（視野上方）及大彎（視野下方）；若小彎無法全部窺視（如下圖3），可將胃鏡沿大彎側(cè)作反轉(zhuǎn)觀察。方法：彎角鈕向上（Up），推進(jìn)胃鏡（進(jìn)鏡與up同時(shí)進(jìn)行），即可清楚的觀察胃竇小彎側(cè)（如下圖4）。觀察胃竇及幽門時(shí)不僅要觀察各壁是否正常，還要觀察幽門啟閉運(yùn)動(dòng)及是否有十二指腸液反流等功能性改變。幽門方位變化少，較容易觀察，但小彎近胃角處有時(shí)要反轉(zhuǎn)觀察，前后壁的觀察可以調(diào)整小鈕向左或向右觀察，也可以靠旋轉(zhuǎn)鏡身來實(shí)現(xiàn)。

　　5、胃角的觀察

　　胃角是由小彎折疊而成，前視鏡直視觀察較困難。在胃竇部可用低位反轉(zhuǎn)法（進(jìn)鏡至胃竇體交界正對(duì)幽門大旋鈕不斷up，同時(shí)推進(jìn)胃鏡即可，進(jìn)鏡與up同時(shí)進(jìn)行），可見兩個(gè)腔，上方為胃體腔（可見鏡身），下方為胃竇腔（可見幽門），交界的切跡即為胃角切跡（如前兩圖所示），視野的左側(cè)為前壁，右側(cè)為后壁，胃角處為小彎，胃角對(duì)側(cè)為大彎，前后壁間距成人為5cm左右；當(dāng)胃鏡退至胃體中下部時(shí)，可對(duì)胃角作正面觀察，可見一拱形切跡即為胃角（后兩圖蘭色箭頭所指）。但是直視觀察胃角的時(shí)候，因?yàn)槲附桥c視線相切，因此會(huì)有很大的盲區(qū)。

　　翻轉(zhuǎn)的技巧：竇體交界處、充分充氣后、up+進(jìn)鏡

　　鏡身先端部位于胃竇體交界處的時(shí)候（大彎側(cè)縱行皺襞消失的地方），左手拇指一邊向下壓大鈕（up），同時(shí)右手慢慢的向前進(jìn)鏡，二者同步進(jìn)行鏡身就會(huì)自然翻轉(zhuǎn)過來，就可以清楚地看到胃角了，在翻轉(zhuǎn)就可以看到黑色的鏡身和胃竇和胃體兩個(gè)腔了。這時(shí)候是近乎垂直觀察胃角，配合鏡身左右輕微旋轉(zhuǎn)，可以充分的觀察胃角的前根和后根。

　　注意1：Up與進(jìn)鏡必須同時(shí)進(jìn)行，否則無法實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。

　　注意2：翻轉(zhuǎn)前應(yīng)該充氣使胃腔充盈，充氣不良的胃腔也是很難反轉(zhuǎn)的，彌漫浸潤(rùn)型胃癌（皮革胃）的病人往往充氣擴(kuò)張不良，很難實(shí)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)。

　　6、胃底、賁門部的觀察

　　要觀察胃底（穹隆部）需作反轉(zhuǎn)觀察，有兩種方法：低位翻轉(zhuǎn)和高位翻轉(zhuǎn)（U型翻轉(zhuǎn)）

　　1）、低位反轉(zhuǎn)法：

　　技巧：竇體交界處、充分充氣后、up+進(jìn)鏡，看到胃角后左旋或者右旋拉鏡

　　即在胃竇反轉(zhuǎn)觀察胃角后（參見前面的操作），繼續(xù)推進(jìn)胃鏡鏡面即轉(zhuǎn)向胃體腔，輕度右旋后遠(yuǎn)遠(yuǎn)可見賁門（右旋之前先左旋繞過胃角后再右旋），向后提拉胃鏡，最好看清胃體小彎側(cè)后再提拉胃鏡，胃鏡前端沿胃體小彎側(cè)提拉至胃底部，小彎側(cè)在視野的上方，大彎粘液湖在視野的下方，這樣胃鏡前端不會(huì)侵到粘液湖中，這樣一來比較安全，二來不會(huì)碰到胃壁，患者的反應(yīng)會(huì)比較小--甚至可以說沒有惡心反應(yīng)，回拉鏡身使鏡面接近賁門處，即可觀察胃底及賁門；左右旋轉(zhuǎn)觀察，不要遺漏鏡身后賁門小彎側(cè)--賁門癌好發(fā)部位。

　　右旋的時(shí)機(jī)：視野中胃角呈1點(diǎn)－7點(diǎn)位置時(shí)候就可以右旋，右旋之前先左旋繞過胃角后再右旋，此時(shí)，此時(shí)鏡身在胃體內(nèi)旋轉(zhuǎn)，胃體腔空間大，不會(huì)碰到胃壁，患者的反應(yīng)比較小，旋轉(zhuǎn)的時(shí)候視野呈逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，胃體小彎側(cè)轉(zhuǎn)至視野的上方；當(dāng)然還可以在胃竇部翻轉(zhuǎn)鏡身后，左旋看清賁門后向后提拉鏡身，左旋不夠的時(shí)候還可以將左手操作部放平，同樣可以看清楚胃底和賁門，但是往往要經(jīng)過粘液湖。

　　注意1：反轉(zhuǎn)觀察時(shí)，左右旋轉(zhuǎn)時(shí)要使鏡身軟管部呈伸直狀態(tài)（所謂“直”并不是真正的一條直線，是鏡身盡可能保持伸直，重要的是鏡身的體外部分要在同一平面上），否則鏡身處于屈曲狀態(tài)時(shí)旋轉(zhuǎn)，扭矩被消耗在體外的袢曲上，會(huì)影響鏡身前端的旋轉(zhuǎn)而影響觀察；

　　注意2：反轉(zhuǎn)觀察時(shí)，視野上方為小彎，下方為大彎，左側(cè)為后壁，右側(cè)為前壁，但是，反轉(zhuǎn)過程中往往會(huì)伴有內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)，因此四周方向會(huì)有所改變。下面四幅圖四幅圖為胃底穹窿，下方的弧形皺壁為底體分界其上方為穹窿部，其下為胃體上段的大彎側(cè)，鏡身處與小彎相連，左右分別與胃體的前后壁相連續(xù)。

　　注意3：向后提拉胃鏡過程中，可以充分觀察胃底賁門即可，不可過分向后提拉，以免患者劇烈惡心時(shí)胃鏡脫入食管。就好像下面的x光片上的結(jié)果一樣，場(chǎng)面不好收拾。

　　討論：一旦內(nèi)鏡在翻轉(zhuǎn)狀態(tài)進(jìn)入食管下端，單純的退鏡或者是進(jìn)鏡都無法使胃鏡再次回到胃內(nèi)，退鏡時(shí)候會(huì)嵌頓的更緊，進(jìn)鏡的話會(huì)使前面的袢曲變大并不能夠使鏡子在胃內(nèi)松解開，這時(shí)候一個(gè)有效的方法是左右旋轉(zhuǎn)鏡身的同時(shí)進(jìn)鏡，這樣子就可以利用因?yàn)樾D(zhuǎn)產(chǎn)生的力量使鏡身尖端部結(jié)成的圈松解開。

　　注意4：旋轉(zhuǎn)時(shí)若感覺旋轉(zhuǎn)不到位而左手無法再進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，可以改變兩手的相對(duì)高度（抬高右手、放低左手可輔助左旋，抬高左手、放低右手可輔助右旋），或者右手旋轉(zhuǎn)鏡身，也可以轉(zhuǎn)動(dòng)身體以便于左手旋轉(zhuǎn)；另外，左手手柄處于直立狀態(tài)時(shí)，右手向左推鏡身的體外部分相當(dāng)于右旋鏡身；右手向右拉鏡身的體外部分相當(dāng)于左旋鏡身。

　　2）、高位反轉(zhuǎn)法

　　技巧：充分充氣后、胃體中上部、up+進(jìn)鏡

　　將胃鏡退至胃體中上部時(shí)（實(shí)際操作是在圖片1的位置稍稍往上的位置翻轉(zhuǎn)），轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身向右同時(shí)調(diào)彎角鈕向上，繼續(xù)推送胃鏡，此時(shí)胃鏡緊貼賁門口處反轉(zhuǎn)，調(diào)整角鈕即可仔細(xì)觀察賁門，此法多用于活檢或者治療時(shí)的操作。殘胃時(shí)候的翻轉(zhuǎn)實(shí)際上就類似于高位翻轉(zhuǎn)了。