普遍認(rèn)為大腸息肉存在“腺瘤一腺癌”的演變規(guī)律，臨床上對于體積大于5mm的息肉一般都予以切除并做病理檢查。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下治療成為大腸息肉的首選治療方法，但同時也存在一些并發(fā)癥，其中最常見是出血。

　　什么是治療性出血：

　　結(jié)腸鏡治療所致出血可分為急性出血和遲發(fā)性出血；急性出血即術(shù)后1h內(nèi)出血，遲發(fā)性出血又可分為早期遲發(fā)性出血和晚期遲發(fā)性出血；早期遲發(fā)性出血是指手術(shù)后1~24h內(nèi)并發(fā)的出血，而晚期遲發(fā)出血是指手術(shù)結(jié)束24h以后到切除術(shù)后3周內(nèi)的息肉殘端出血[1-2]。

　　出血多見于息肉切除治療，而不是診斷性結(jié)腸鏡檢查中，絕大多數(shù)息肉切除出血發(fā)生在息肉切除時。

　　鏡檢前評估：

　　鏡檢前患者應(yīng)常規(guī)行心電圖、血常規(guī)、免疫四項、生化全項、凝血功能檢查，以評估患者身體條件是否耐受，其中應(yīng)重視血小板計數(shù)及凝血功能結(jié)果。

　　出血風(fēng)險需要結(jié)合病史、體格檢查及用藥史綜合評估，單純依靠血常規(guī)及凝血功能檢查并不是一個聰明的方法。

　　1.病史的采集

　　此為出血風(fēng)險評估最重要一項。大多數(shù)有臨床意義的出血傾向都可在病史采集中發(fā)現(xiàn)，例如要詢問有無出血史，出血的時間和頻率，出血和外傷有無關(guān)系、有無肝臟疾病史，有無出血性疾病家族史，有無近期體重減輕，有無胃腸道、泌尿道、鼻咽部出血，有無黑便及血尿，有無長期服用抗凝藥及某些中藥……

　　2.體格檢查

　　這也是出血風(fēng)險評估重要的一項。應(yīng)著重檢查皮膚、黏膜有無出血，觀察皮膚有無淤點、淤斑、血腫或傷口愈合缺陷，注意血壓、脈搏、尿量的變化。

　　3.腸鏡檢查前血常規(guī)及凝血功能檢查是必需的

　　如患者有異常出血史，血小板減少或凝血功能異常，需對因治療后待各項指標(biāo)相對安全后，再行結(jié)腸鏡檢查及治療。

　　通過全方位的評估，在最大程度上規(guī)避患者自身原因引起的出血風(fēng)險。

　　息肉及切除操作的相關(guān)因素：

　　息肉切除必須考慮三個基本方面：息肉形態(tài)學(xué)、電灼機制、電灼息肉的方法。

　　息肉的形態(tài)學(xué)構(gòu)型在息肉出血傾向中起主要作用。

　　對于有蒂息肉來說，當(dāng)?shù)倥c頭都很窄時，蒂的充分電凝一般沒問題，此時主要的問題是在應(yīng)用電流之前將蒂機械切割引起的出血，主要與助手配合有很大關(guān)系，只要血供不是太豐富，凝血功能正常者可自行止血，血供豐富者，可及時給予對癥治療。

　　如果蒂的直徑大于1.2cm，在其中有往往有大血管，過早切斷這一血管可導(dǎo)致難以控制的大出血，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。

　　帶蒂息肉切除時，常將電凝電流和電切電流配合使用，套住息肉蒂部后，先進(jìn)行電凝并同時收緊套絲，在充分凝固后再應(yīng)用電切電流予以切除。應(yīng)注意在充分電凝之前不應(yīng)將套絲收拉過緊，以防機械地切斷。

　　切除較大的無蒂息肉時，必須分次切除，不可力求一次性套住息肉電切。

　　出血的常見處理：

　　一旦發(fā)現(xiàn)息肉切除后活動性出血者，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者心跳、呼吸、脈氧、血壓，靜脈輸液補充血容量，若出血量較大者須做好輸血準(zhǔn)備。

　　1.若發(fā)現(xiàn)是局部滲血，一般可自行停止，但檢查者不可大意，應(yīng)密切觀察，直至出血停止。大量出血會導(dǎo)致視野不清，控制出血的機會轉(zhuǎn)瞬即逝，因此內(nèi)鏡檢查者應(yīng)冷靜，反應(yīng)敏捷，快速尋找到出血的殘余蒂部，必要時及時給予鈦夾閉合。

　　2.噴射樣出血均為較大血管出血，可采用金屬夾止血，內(nèi)鏡下金屬夾止血類似于外科的血管縫扎，即時止血效果好，主要適用于血管直徑2-3mm的病灶出血[3]。Liaquat等進(jìn)行了一項524個病例的回顧性研究;結(jié)果表明，內(nèi)鏡下息肉切除后，金屬夾閉合組遲發(fā)性出血的發(fā)生率明顯低于不用夾子閉合組［4］。預(yù)防性止血夾夾閉息肉蒂部再行內(nèi)鏡下切除術(shù)能夠降低出血的風(fēng)險。當(dāng)急性出血導(dǎo)致視野不清時，應(yīng)及時沖洗，對可疑部位（血凝塊處），放置鈦夾，沖洗后視野轉(zhuǎn)清，說明部分或完全夾住血管，然后做針對性補放。

　　此外，還可通過使用熱活檢鉗鉗除較小息肉，一邊切割，一邊凝固，多次摘除，降低出血風(fēng)險。

　　若經(jīng)過以上處理，出血仍不能停止者，則需要手術(shù)治療。

　　術(shù)后醫(yī)囑要重視

　　結(jié)腸息肉摘除術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后醫(yī)生及患者容易輕視，如果患者飲食及活動不按遵醫(yī)囑，則易發(fā)生并發(fā)癥。

　　1.密切觀察觀察患者大便性質(zhì)、顏色、量，注意生命體征變化。

　　2.臥床休息直徑<1cm息肉切除后，患者回病房后臥床休息6h，凝固范圍較大者，適當(dāng)延長休息時間，2周內(nèi)避免重體力活動。

　　3.飲食注意飲食從無渣半流質(zhì)飲食逐漸過渡到正常飲食，2周內(nèi)避免進(jìn)食生硬、粗糙食品。

　　4.保持大便通暢養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣（具體見微信平臺“書信肛腸醫(yī)生”），大便干結(jié)患者可適當(dāng)使用芪容潤腸口服液等潤腸藥物。排便時避免屏氣用力，以防焦痂脫落導(dǎo)致大出血。