引起急腹癥的原因可分為五種

　　1、炎癥：包括細(xì)菌性炎癥和化學(xué)性炎癥。細(xì)菌性炎癥如急性闌尾炎、憩室炎、部分盆腔炎等，化學(xué)性炎癥如消化道潰瘍穿孔引起的含有化學(xué)性物質(zhì)的消化道液體刺激腹膜引起的腹部劇烈疼痛。

　　2、機(jī)械梗阻：如嵌頓疝引起的腸梗阻、尿路結(jié)石、手術(shù)后粘連性小腸梗阻、結(jié)腸腫瘤引起的結(jié)腸梗阻等。

　　3、血管病變：如腸系膜血管血栓形成或栓塞，腹主動(dòng)脈瘤破裂、胸主動(dòng)脈夾層等。

　　4、先天性缺陷：如肥厚性幽門(mén)狹窄、先天性腸旋轉(zhuǎn)異常等，可在出生后立即發(fā)病，也可表現(xiàn)為慢性腹痛。

　　5、創(chuàng)傷：是因腹部外傷引起肝、脾破裂等，由于有外傷史，診斷相對(duì)容易。

　　在引起急腹癥的5大原因中，最常見(jiàn)的原因?yàn)檠装Y和梗阻，占80%左右，血管病變雖然少見(jiàn)，但如診治不及時(shí)，則病變迅速發(fā)展，導(dǎo)致死亡。也有人認(rèn)為創(chuàng)傷所引起的腹痛不屬于急腹癥范疇。

　　診斷步驟一：詢問(wèn)病史

　　1.腹痛開(kāi)始時(shí)間：應(yīng)以小時(shí)計(jì)算。由于病變有一演變過(guò)程，腹痛的時(shí)間對(duì)診斷和處理有很大幫助，如一開(kāi)始就表現(xiàn)為劇烈腹痛，可能為尿路、膽道結(jié)石、消化道穿孔、腸系膜血管栓塞、胸主動(dòng)脈夾層等，而闌尾炎在發(fā)病伊始疼痛并不劇烈。特別要注意的是平常身體強(qiáng)壯的人腹痛持續(xù)6小時(shí)未緩解，多是需要手術(shù)治療的外科急腹癥。

　　2.部位：一般的說(shuō)，腹痛的部位與病變臟器的位置是一致的，如膽囊炎疼痛位于右上腹部，胃穿孔疼痛位于中上腹。但可有牽涉痛存在，如膽囊炎伴有右肩背部疼痛，尿路結(jié)石伴有大腿內(nèi)側(cè)會(huì)陰部疼痛，而心肌梗塞、胸主動(dòng)脈夾層、肺炎、氣胸放射至腹部表現(xiàn)為上腹部疼痛。

　　3.是陣發(fā)性還是持續(xù)性：疼痛開(kāi)始時(shí)的性質(zhì)對(duì)判斷是空腔臟器病變還是實(shí)質(zhì)性臟器病變很重要，空腔臟器如腸道、膽道、泌尿道梗阻性病變引起平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起較劇烈的絞痛，疼痛呈陣發(fā)性，而實(shí)質(zhì)性臟器病開(kāi)始時(shí)多為隱痛，但當(dāng)病變持續(xù)發(fā)展，腹腔內(nèi)有炎性滲液刺激壁層腹膜引起軀體痛時(shí)，則為持續(xù)性疼痛。在詢問(wèn)病史時(shí)要有技巧，由于病人疼痛難以耐受，為了引起醫(yī)生的注意，病人常回答一直在疼痛，故不能鑒別疼痛是陣發(fā)性還是持續(xù)性，醫(yī)生要問(wèn)：腹痛是不是一會(huì)兒重、一會(huì)兒輕，或有時(shí)不痛，還是疼痛都是一樣重、沒(méi)有變化，這樣就可判斷疼痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的。而詢問(wèn)疼痛是絞痛、還是脹痛、刺痛、刀割樣痛等，是無(wú)意義的。

　　4.有無(wú)惡心、嘔吐：可能是反射性嘔吐，也可能是腸梗阻的表現(xiàn)。

　　5.有無(wú)腹瀉或肛門(mén)停止排氣、排便：鑒別有無(wú)腸炎、腸梗阻，盆腔炎癥、積血時(shí)也可有多次排便、里急后重感，但大便量少。黑色血便可能為絞榨性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等。

　　6.有無(wú)發(fā)熱：外科疾病一般都是現(xiàn)有腹痛，后有發(fā)熱，而內(nèi)科疾病多先有發(fā)熱后有腹痛，但急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，腹痛后很快就有高熱。

　　7.腹痛時(shí)腹腔內(nèi)有無(wú)氣體竄動(dòng)或嘟嘟聲響：腸道梗阻表現(xiàn)。

　　8.月經(jīng)、白帶情況：女性病人一定要詢問(wèn)月經(jīng)史，月經(jīng)延遲、停經(jīng)，可能為宮外孕，月經(jīng)周期的中間，可能為卵巢濾泡破裂出血，黃體破裂多發(fā)生在下次月經(jīng)之前。宮外孕時(shí)可有陰道流血，病人以為是月經(jīng)，故要警惕。

　　診斷步驟二：體格檢查

　　1、當(dāng)醫(yī)生在看見(jiàn)病人、詢問(wèn)病史時(shí)，也就開(kāi)始了體格檢查。如果看到病人神態(tài)安祥，則疾病可能不嚴(yán)重或暫時(shí)無(wú)生命危險(xiǎn)；若表情痛苦，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為尿路、膽道結(jié)石；若病人屈膝、平躺，不愿活動(dòng)，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動(dòng)使腹膜緊張，腹痛加?。焕夏耆艘紤]有腹主動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動(dòng)脈夾層、腫瘤等可能；年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等；

　　2、國(guó)內(nèi)教科書(shū)多按望、觸、扣、聽(tīng)順序檢查腹部，近年來(lái)國(guó)外認(rèn)為小腸對(duì)按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動(dòng)減少，故提出按望、聽(tīng)、觸、扣順序查體；

　　3、腸鳴音對(duì)診斷很重要，腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說(shuō)明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸鳴音消失則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的腸麻痹等較嚴(yán)重的情況；

　　4、腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開(kāi)始；老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯；必要時(shí)要做肛檢；

　　5、要注意檢查生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸，若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地?fù)尵取?/p>

　　診斷步驟三：得出初步印象

　　根據(jù)病史及體格檢查，醫(yī)生可得出初步印象，為驗(yàn)證自己的判斷，進(jìn)一步做相應(yīng)的輔助檢查。輔助檢查前可給予解痙劑，但不能應(yīng)用止痛劑。

　　需要注意警惕的情況是：

　　1、有同時(shí)存在幾種急腹癥可能，如膽囊炎、膽囊結(jié)石同時(shí)合并上消化道穿孔或闌尾炎或急性心肌梗塞等；

　　2、其他部位疾病疼痛放射至腹部，如急性心梗、胸主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、肺炎、氣胸、睪丸痛等。

　　診斷步驟四：輔助檢查、驗(yàn)證印象

　　所有急腹癥病人常規(guī)化驗(yàn)血、尿常規(guī)；上腹部痛要查血尿淀粉酶；育齡期女性下腹部痛常規(guī)查尿HCG；懷疑有腸梗阻或穿孔，查X線腹部立臥位片，懷疑有肺炎或氣胸，做胸片；超聲對(duì)肝、膽、脾、腎、輸尿管、膀胱病變較準(zhǔn)確，但具有一定主觀性；CT對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器，特別是胰腺、膽總管下段、血管性病變（腹主動(dòng)脈瘤破裂、胸主動(dòng)脈夾層）等較準(zhǔn)確，對(duì)腸道病變準(zhǔn)確性稍差；老年病人懷疑有心肌梗塞作ECG；診斷不明時(shí)腹腔穿刺常能協(xié)助診斷；其他檢查如內(nèi)鏡檢查、血管造影、腹腔鏡檢查可根據(jù)情況應(yīng)用。

　　治療優(yōu)先原則

　　第一優(yōu)先（災(zāi)難類(lèi)、危重類(lèi)）

　　包括：⒈血管堵塞（腸系膜血管栓塞或血栓形成）、⒉腹腔大出血（腹主動(dòng)脈瘤破裂、肝脾破裂、宮外孕）、⒊臟器穿孔（腸穿孔）。

　　臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作的劇烈持續(xù)性疼痛、腹肌緊張或肌衛(wèi)(腹膜炎體征)、迅速出現(xiàn)休克。

　　治療：積極液體復(fù)蘇、支持治療，糾正休克，盡快手術(shù)。急性胰腺炎也屬此類(lèi)，但多采用非手術(shù)治療。

　　第二優(yōu)先（管腔梗阻類(lèi)）

　　包括：腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、尿路結(jié)石梗阻。

　　臨床特點(diǎn)：劇烈的陣發(fā)性疼痛，伴有胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）。

　　治療：可允許一定的時(shí)間觀察、治療。腸梗阻如果血運(yùn)受到影響，則很快發(fā)展到腸壞死、休克（絞窄性腸梗阻），需盡快手術(shù)。膽道、尿路結(jié)石可予止痛劑、解痙劑等保守治療，結(jié)石本身一般不需手術(shù)。

　　第三優(yōu)先（炎癥類(lèi)）

　　炎癥變化從幾小時(shí)到幾天，沒(méi)有治療，腹痛會(huì)逐漸加劇，部位更加局限，有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)腹膜炎。

　　治療：在診斷明確之前，或決定手術(shù)之前，不要給予止痛劑。

　　包括：

　　1、闌尾炎：在明確診斷闌尾炎前，不要給予抗生素，否則會(huì)改變病程演變，腹痛減輕或緩解，而診斷仍未明確。

　　2、憩室炎：多為老年人，左下腹疼痛，多保守治療，如有穿孔，則手術(shù)。

　　3、膽囊炎：當(dāng)膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊腫大，腹膜炎體征明顯，考慮有膽囊壞疽、穿孔；完全性梗阻性化膿性膽管炎，均要手術(shù)治療。

　　4、急性腸系膜淋巴結(jié)炎：青少年，高熱，WBC偏高，右下腹多見(jiàn)，也可左下腹，或雙側(cè)，保守治療。

　　5、局限性腸炎：末端回腸的炎癥，表現(xiàn)為慢性陣發(fā)性腹痛，消瘦、腹瀉，小腸鋇劑造影可見(jiàn)局限性小腸細(xì)繩樣改變，保守對(duì)癥治療。

　　6、胃腸炎：有嘔吐、腹瀉，內(nèi)科治療。

　　第四優(yōu)先（混雜類(lèi)）

　　糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等，有時(shí)有腹痛，千萬(wàn)不要以為是急腹癥而手術(shù)。

　　需要注意、警惕的幾個(gè)疾病

　　下列幾種疾病，如果誤診、漏診或診治延誤，則可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，雖然臨床較少見(jiàn)，但隨著生活水平的提高，老年人口增多，這幾種疾病有增多趨勢(shì)，故作為急診醫(yī)生，更應(yīng)掌握其臨床表現(xiàn)，及時(shí)診斷，防止差錯(cuò)。

　　1、腹主動(dòng)脈瘤破裂

　　常見(jiàn)于60～70歲老年病人，危險(xiǎn)因素有：吸煙、糖尿病、高脂血癥、男性，臨床表現(xiàn)可有三聯(lián)征：腹部和或腰背部劇烈持續(xù)性疼痛；腹部可觸及搏動(dòng)性腫塊；低血壓。診斷方法為腹部增強(qiáng)CT或血管造影。

　　2、胸、腹主動(dòng)脈夾層

　　是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂而外層尚完整，高壓的血流在內(nèi)、外層之間形成一夾層?；颊叨嘤懈哐獕翰∈?，表現(xiàn)為胸部或腹部劇烈疼痛，而腹部無(wú)明顯體征，診斷方法為胸、腹部增強(qiáng)CT或血管造影。

　　3、腸系膜血管栓塞或血栓形成

　　病人多有心肌梗塞或房顫病史，突發(fā)性腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，發(fā)病開(kāi)始時(shí)腹痛的程度與腹部的體征不成比例，腹部輕壓痛，腸鳴音活躍，隨著病變的進(jìn)展，腹脹逐漸加劇，出現(xiàn)腹膜炎體征，腸鳴音消失，可有血便，并且迅速出現(xiàn)休克，X線片可見(jiàn)腸腔擴(kuò)張，氣液平面，但X線片也可能正常，血管造影可明確診斷。若有腹膜炎體征出現(xiàn)，即使X線片正常，也應(yīng)及時(shí)手術(shù)，或血管造影介入取栓，解除血管梗阻，防止腸壞死。