未能采納最佳實(shí)踐

　　全身麻醉是導(dǎo)致低體溫的主要原因。在麻醉狀態(tài)下，由于血管擴(kuò)張和正常自主體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)鈍化，導(dǎo)致身體熱量由外周部位至核心部位的再分布。手術(shù)室內(nèi)溫度較低、患者身體在術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)操作期間大面積暴露、使用冷的IV液體或沖洗液體等因素結(jié)合對(duì)麻醉的生理反應(yīng)，導(dǎo)致發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)增高。手術(shù)患者需要主動(dòng)升溫，才能維持于正常體溫狀態(tài)，即體溫高于36℃（96.8°F）。單純使用被動(dòng)保溫技術(shù)預(yù)防熱量丟失（如保溫棉被或反光毯）并不能有效預(yù)防圍手術(shù)期低體溫。主動(dòng)升溫技術(shù)，如空氣型升溫、輻射升溫、循環(huán)水服裝和能量傳輸貼墊更為有效?？諝庑蜕郎叵到y(tǒng)包括一個(gè)吹暖空氣的風(fēng)扇，將暖空氣通過一根軟管充入一次性毯子，可根據(jù)具體手術(shù)要求調(diào)節(jié)溫度，這是一種安全和常用的升溫方法。在“意外圍手術(shù)期低體溫的預(yù)防指南”中，AORN建議在誘導(dǎo)麻醉之前對(duì)患者預(yù)升溫至少15分鐘，并在手術(shù)期間持續(xù)升溫以保持正常體溫；當(dāng)靜脈給予大量液體時(shí)，應(yīng)將溶液預(yù)升溫至接近37℃（98.6°F）。“我們觀察了社區(qū)醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院和聯(lián)邦醫(yī)院對(duì)循證實(shí)踐的采納情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有這些醫(yī)院都未能實(shí)施，”Steelman說。“未能實(shí)施的原因有多種，結(jié)果是未能采納循證實(shí)踐，也未能發(fā)揮臨床效益。”一些因素導(dǎo)致預(yù)防圍手術(shù)期低體溫的最佳實(shí)踐實(shí)施不足。團(tuán)隊(duì)成員可能對(duì)開始術(shù)前主動(dòng)升溫的需要認(rèn)識(shí)不足，或缺乏必要的體溫監(jiān)測(cè)及對(duì)患者或液體升溫的設(shè)備。一項(xiàng)分析實(shí)施最佳實(shí)踐預(yù)防成年手術(shù)患者低體溫的研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科溝通的需要、關(guān)于增加工作負(fù)荷的顧慮及改變文件記錄的負(fù)擔(dān)都是改進(jìn)實(shí)踐的障礙。另一個(gè)顧慮是對(duì)理想結(jié)局的定義不完善，體溫的報(bào)告尺度并不總是要求患者保持正常體溫。“我們最初所做的工作之一是研究符合質(zhì)量性能指標(biāo)與保持正常體溫之間的差異，發(fā)現(xiàn)即使患者符合質(zhì)量性能指標(biāo)，仍有7%以上的低體溫發(fā)生率，”Steelma說。“質(zhì)量性能指標(biāo)與為患者提供最大效益之間還存在很大差距”。

　　AORN工具包的開發(fā)

　　為了解決圍繞采納預(yù)防圍手術(shù)期低體溫循證實(shí)踐的問題，Steelman聯(lián)合AORN為圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)成員創(chuàng)建了一個(gè)教育和以實(shí)踐為基礎(chǔ)的資源匯總。該工具包包括一個(gè)網(wǎng)絡(luò)講座和一個(gè)微軟公司PowerPoint?演示文稿，其中描述了低體溫的基本生理學(xué)特征、與低體溫相關(guān)的不良結(jié)局和各種干預(yù)證據(jù)。可定制的PowerPoint演示文稿還包括個(gè)人用戶和講師插入自己所在機(jī)構(gòu)主要圍手術(shù)期主管人員視頻剪輯的地方，使用語(yǔ)音支持教育計(jì)劃強(qiáng)調(diào)這一問題的重要性，并促使團(tuán)隊(duì)成員加入。此外，還為觀眾提供了記錄模版和技巧、電子病歷、醫(yī)療衛(wèi)生失敗模式和影響分析。該工具包還包括一個(gè)針對(duì)成功實(shí)施的10步指導(dǎo)。醫(yī)療衛(wèi)生研究和質(zhì)量管理局為這一工具包的開發(fā)和改進(jìn)提供了資金贊助。Steelman正在進(jìn)行一項(xiàng)研究，使用促進(jìn)健康服務(wù)研究實(shí)施的行動(dòng)改良模式，探索該工具包的有效性。使用這一改良模式確定成功實(shí)施預(yù)防圍手術(shù)期低體溫循證干預(yù)的促進(jìn)因素，包括設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化和可得性、工作人員的教育、費(fèi)用分析及更新規(guī)則。Steelman在一家社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行研究的初步數(shù)據(jù)提示，使用該工具包建議的實(shí)踐原則之后，圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率已由7.7%降至0.8%。“我們已經(jīng)大幅降低低體溫的發(fā)生率；現(xiàn)在我相信低體溫是完全可以預(yù)防的，”Steelman說。該工具包可在AORN網(wǎng)站獲取，內(nèi)容也將不斷更新，以反映正在進(jìn)行的研究并闡明特殊患者人群的問題。例如，將為急診室工作人員創(chuàng)建其他資源，幫助轉(zhuǎn)入手術(shù)室的患者啟動(dòng)術(shù)前升溫；這對(duì)于低體溫時(shí)可能發(fā)生凝血功能障礙的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者尤其重要，因?yàn)樵谶@種情況下，低體溫可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。急診室預(yù)防低體溫的特殊障礙來自患者在轉(zhuǎn)入手術(shù)室之前僅有非常短的窗口護(hù)理時(shí)間，以及需要緊急轉(zhuǎn)入手術(shù)室的創(chuàng)傷患者稀少，可能使最佳實(shí)踐整合入這部分患者護(hù)理變得更加困難。

　　結(jié)論

　　圍手術(shù)期低體溫是一種可使用安全和有效的干預(yù)措施預(yù)防的情況；如未能識(shí)別低體溫的發(fā)生、或未能采納循證預(yù)防實(shí)踐，可能導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重不良結(jié)局。對(duì)這些干預(yù)的正確實(shí)施受到一些因素的阻礙，包括缺乏關(guān)于最佳實(shí)踐的知識(shí)。新的AORN預(yù)防圍手術(shù)期低體溫工具包提供了一個(gè)資源匯總，有助于圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)成員在其機(jī)構(gòu)中建立體溫監(jiān)測(cè)和主動(dòng)升溫方案。