建立有利于預(yù)防的環(huán)境

　　圍手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)積極參加團(tuán)隊(duì)溝通及合作的規(guī)范培訓(xùn)項(xiàng)目，因?yàn)閳F(tuán)隊(duì)成員溝通系統(tǒng)程序破壞和溝通內(nèi)容遺漏可導(dǎo)致手術(shù)物品遺留體內(nèi)（retainedsurgicalitems，RSI）[3]。TeamSTEPPS?是一個(gè)在圍手術(shù)環(huán)境中實(shí)施時(shí)可降低RSI發(fā)生率的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目[4]。TeamSTEPPS項(xiàng)目向參加者傳授用于交流關(guān)鍵信息的標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言和繞過潛在等級(jí)壁壘的方法，鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員清楚地表達(dá)任何安全顧慮，并確認(rèn)他們已被告知的信息。AORN高級(jí)圍手術(shù)實(shí)踐專家兼指南主要作者AmberWood（MSN，RN，CNOR，CIC）表示，“一般而言，預(yù)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)和手術(shù)錯(cuò)誤的一個(gè)重點(diǎn)是無保留地大聲陳述。培訓(xùn)項(xiàng)目提供了通用的語(yǔ)言和穩(wěn)妥的方式來幫助團(tuán)隊(duì)成員大膽直言。”

　　最新指南特別指出，應(yīng)在患者被送入手術(shù)室之前進(jìn)行初始計(jì)數(shù)[1]。這種做法可減少因?yàn)樽o(hù)理患者而導(dǎo)致分心引起的潛在計(jì)數(shù)錯(cuò)誤。如果在患者進(jìn)入手術(shù)室前未能完成計(jì)數(shù)，可由第二名巡回注冊(cè)護(hù)士協(xié)助主巡回注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行患者護(hù)理或初始計(jì)數(shù)[5]。

　　在團(tuán)隊(duì)成員計(jì)數(shù)手術(shù)物品時(shí)，限制手術(shù)室中所有形式的令人分心的事情對(duì)于預(yù)防RSI至關(guān)重要。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)創(chuàng)建一個(gè)無干擾區(qū)域，該區(qū)限制不必要的交談和活動(dòng)，并禁止匆忙計(jì)數(shù)[6]。核心小組回顧分析手術(shù)物品計(jì)數(shù)錯(cuò)誤事件時(shí)發(fā)現(xiàn)，分散注意力的情況（如嘈雜的環(huán)境、使用電子設(shè)備和人員不斷進(jìn)出手術(shù)室）、多任務(wù)處理、時(shí)間壓力（如由于快節(jié)奏的工作環(huán)境而匆忙做事）和缺乏開放式溝通是導(dǎo)致計(jì)數(shù)誤差的主要因素[7,8]。

　　除了創(chuàng)建無干擾計(jì)數(shù)環(huán)境之外，標(biāo)準(zhǔn)化溝通程序、規(guī)范的傷口探查和放射學(xué)檢查證實(shí)無RSI，團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)和加強(qiáng)溝通也是系統(tǒng)防范的組成，基于包含這些組成部分的系統(tǒng)方法可設(shè)計(jì)和實(shí)施有助于保證質(zhì)量和提高執(zhí)行力的干預(yù)措施[1]。Wood表示，“所謂系統(tǒng)方法就是根據(jù)我們對(duì)人類因素所起作用的了解，設(shè)計(jì)一個(gè)預(yù)防人類錯(cuò)誤的系統(tǒng)。人為錯(cuò)誤和人為因素可以是任何事物，如團(tuán)隊(duì)內(nèi)層次結(jié)構(gòu)中的溝通問題是阻礙人們大膽敘述的壁壘，或者只是單純地忘記某一物品或注意力不集中等。”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)采用系統(tǒng)方法回顧事件和制訂糾正措施有助于減少RSI風(fēng)險(xiǎn)和避免將某個(gè)事件完全歸咎于某個(gè)人。

　　計(jì)數(shù)所有手術(shù)物品的最佳實(shí)踐

　　圍手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)采用一致、標(biāo)準(zhǔn)化的計(jì)數(shù)方法[1]。巡回注冊(cè)護(hù)士和洗手護(hù)士應(yīng)共同計(jì)數(shù)手術(shù)物品；在洗手護(hù)士指點(diǎn)每一個(gè)物品時(shí)，兩人應(yīng)同時(shí)關(guān)注并大聲讀數(shù)。如果可能，所有后續(xù)計(jì)數(shù)應(yīng)由同樣的兩人進(jìn)行，以下情況均應(yīng)進(jìn)行重新計(jì)數(shù)：術(shù)中增加新的手術(shù)物品時(shí)、關(guān)閉體腔內(nèi)腔之前、縫合切口時(shí)、洗手護(hù)士或巡回注冊(cè)護(hù)士換班時(shí)、任何懷疑計(jì)數(shù)存在差異時(shí)，以及進(jìn)行最終計(jì)數(shù)時(shí)。每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立有關(guān)在計(jì)數(shù)表和計(jì)數(shù)板上記錄計(jì)數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化方案，以避免誤傳和誤解。計(jì)數(shù)的順序應(yīng)遵循計(jì)數(shù)表和計(jì)數(shù)板列舉物品的順序，盡管指南建議術(shù)中計(jì)數(shù)應(yīng)遵循相對(duì)手術(shù)部位從近到遠(yuǎn)的順序（如先從術(shù)野開始，然后到Mayo架，再到后面的器械臺(tái)，最后到已被丟進(jìn)腳踏式醫(yī)療廢物桶的敷料）。

　　遺留體內(nèi)的手術(shù)物品包括

　　●不透X線的敷料

　　●織物

　　●利器（如縫針）

　　●手術(shù)器械（如牽開器、止血鉗）

　　●血管內(nèi)裝置（如導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲）

　　●其他各種物品（如內(nèi)釘重裝盒、宮頸杯、標(biāo)本袋、從手術(shù)器械上斷裂或脫落的部件）

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　　根據(jù)包裝上所示的數(shù)目對(duì)包裝中的物品進(jìn)行計(jì)數(shù)，有助于圍手術(shù)工作人員發(fā)現(xiàn)計(jì)數(shù)錯(cuò)誤。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)立即找回和計(jì)數(shù)任何掉落的物品。洗手護(hù)士應(yīng)立即將使用后手術(shù)敷料丟進(jìn)腳踏式醫(yī)療廢物桶中，巡回注冊(cè)護(hù)士應(yīng)將這些敷料有條理地放在口袋式的敷料收集袋或類似的系統(tǒng)中，這類系統(tǒng)可幫助分隔物品和提高計(jì)數(shù)的可視性[9]。用于幫助計(jì)數(shù)尖銳物品和縫針的裝置必須耐刺穿，并根據(jù)血源性病原體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)記，而且側(cè)面和底部需防漏以保護(hù)工作人員。

　　計(jì)數(shù)裝置部件

　　圍手術(shù)工作人員應(yīng)在從手術(shù)傷口移除器械后，立即檢查器械和所貼標(biāo)簽是否有損壞或破碎。一些裝置可能包含幾個(gè)可移除或容易破碎的部件，這些都可能成為遺留體內(nèi)的物品。例如，1個(gè)案例報(bào)告描述了遺留在進(jìn)行胃旁路術(shù)的肥胖患者體內(nèi)的吻合器鐵砧和相關(guān)塑料管[10]。Wood表示，X線片上不顯影的塑料小碎片正在成為“新的”RSI。裝置的小碎片可能難以在術(shù)中觀察到，特別是在術(shù)野局限的微創(chuàng)手術(shù)中；

　　應(yīng)在使用前和使用后檢查所有器械和裝置是否存在損壞。外科醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡取出裝置碎片的風(fēng)險(xiǎn)和獲益基于臨床情況、物品位置和生物相容性，移除物品的獲益可能并不大于危害。例如，在腹腔鏡手術(shù)期間取出碎片可能需要打開切口，從而增加患者發(fā)生疼痛和感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間[1]。

　　消除計(jì)數(shù)差異

　　最新指南包含一個(gè)樹狀決策流程圖，可引導(dǎo)懷疑存在計(jì)數(shù)誤差的團(tuán)隊(duì)成員的協(xié)調(diào)處理流程[1]。Wood表示，“無論誰發(fā)現(xiàn)計(jì)數(shù)有誤，都必須大膽說出來。這點(diǎn)最為重要，并且外科醫(yī)生應(yīng)向發(fā)現(xiàn)計(jì)數(shù)差異的人員口頭確認(rèn)，他們知道計(jì)數(shù)是不正確的。”

　　團(tuán)隊(duì)成員在對(duì)話中應(yīng)提到遺失物品的數(shù)量和類型。巡回注冊(cè)護(hù)士應(yīng)立即尋求幫助和搜索房間；洗手護(hù)士和外科醫(yī)生應(yīng)搜索手術(shù)部位、Mayo架和后面的器械臺(tái)；巡回注冊(cè)護(hù)士和洗手護(hù)士應(yīng)進(jìn)行再次計(jì)數(shù)。如果外科醫(yī)生或手術(shù)一助無法通過傷口探查確定遺失物品的位置，外科醫(yī)生應(yīng)咨詢放射科醫(yī)生獲取術(shù)中影像；為了有利于溝通，外科醫(yī)生和放射科醫(yī)生應(yīng)同時(shí)查看和解讀影像。外科醫(yī)生還應(yīng)確認(rèn)影像捕捉到了整個(gè)手術(shù)部位。如在查看術(shù)中影像后仍未能找到遺失的物品，則放射科醫(yī)生和外科醫(yī)生可討論其他成像模式（如，磁共振成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描）。如果計(jì)數(shù)有誤問題仍未得到解決，巡回注冊(cè)護(hù)士應(yīng)記錄下所有采取的用于定位遺失物品的措施，并且外科醫(yī)生應(yīng)與患者或患者代表共同商討制訂后續(xù)護(hù)理方案。

　　結(jié)論

　　預(yù)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)應(yīng)從培養(yǎng)圍手術(shù)文化做起。圍手術(shù)文化應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)手術(shù)期間所用的物品、器械和裝置部件進(jìn)行正確計(jì)數(shù)的必要性。每個(gè)圍手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員都可為這種安全文化的培養(yǎng)貢獻(xiàn)自己的一份力量，那就是在每次計(jì)數(shù)期間盡量不要做分散注意力的事情、遵循標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)數(shù)實(shí)踐以及將自己發(fā)現(xiàn)的任何有關(guān)計(jì)數(shù)的問題告訴同事。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)能夠識(shí)別那些可能增加手術(shù)物品遺留體內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)的人為因素和錯(cuò)誤，并盡可能將系統(tǒng)級(jí)的糾正措施整合入標(biāo)準(zhǔn)程序中，以避免RSI對(duì)患者造成傷害。