糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病，其快速上升的患病率和各種嚴(yán)重的并發(fā)癥給家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)糖尿病還與多種疾病存在伴發(fā)現(xiàn)象。

　　肥胖、高血壓、高血脂是人們熟知的糖尿病伴發(fā)病，中國(guó)糖尿病與代謝紊亂研究顯示糖尿病和糖尿病前期患者中，超重、肥胖、高血壓和高血脂的患病率分別為36.25%、10.05%、36.43%和69.96%，已經(jīng)有充分的證據(jù)顯示，這些危險(xiǎn)因素越得到有效控制，心血管疾病死亡率以及全因死亡率越低。近年更多的糖尿病伴發(fā)病逐漸被認(rèn)知，但未引起足夠的重視，如本期發(fā)表的非酒精性脂肪肝(NAFLD)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)，以及阿爾茨海默病、腫瘤、抑郁癥等。這些伴發(fā)病有尚未完全明了的共患病因和病理生理基礎(chǔ)，發(fā)病機(jī)制上存在關(guān)聯(lián)，而且在疾病進(jìn)展過程中相互影響、相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，增加糖尿病的致殘致死率。但如綜合診治可帶來(lái)互惠的效果。因此，重視糖尿病伴發(fā)病的篩查與診治是糖尿病綜合管理中不可忽略的重要內(nèi)容。

　　一、糖尿病伴發(fā)病的患病情況

　　國(guó)外的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者NAFLD的B超檢出率約為70%，2型糖尿病是非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)普通人群NAFLD的患病率約為17%，而糖尿病患者NAFLD的患病率為普通人群的2～3倍。很多研究表明OSAS在糖尿病患者中更常見，我國(guó)12家醫(yī)院880例2型糖尿病患者的調(diào)查顯示，60%合并OSAS[4]，這與國(guó)外報(bào)道的門診2型糖尿病患者77%伴發(fā)OSAS相近。目前尚沒有足夠的證據(jù)表明其因果關(guān)系，特別是有肥胖這個(gè)混雜因素存在，但OSAS的嚴(yán)重程度與血糖水平密切相關(guān)，提示糖尿病可以加重OSAS。

　　近年的報(bào)道指出糖尿病患者腫瘤的發(fā)病率為非糖尿病患者的1.1～2.5倍，最常發(fā)生的腫瘤包括結(jié)直腸癌、肝癌、胰腺癌、膽管癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌以及腎癌。糖尿病患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)出抑郁、跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良、尿失禁、疼痛、睡眠障礙等老年綜合征。2型糖尿病患者發(fā)生阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的1.4～4.3倍。使用老年抑郁量表篩查香港地區(qū)老年糖尿病患者抑郁的患病率達(dá)26%。此外，2型糖尿病患者發(fā)生亞臨床甲狀腺功能減退癥的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的1.93倍，發(fā)生嚴(yán)重牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2.4倍。

　　糖尿病伴發(fā)病增加致殘致死率。糖尿病合并NAFLD更容易進(jìn)展為NASH，NASH患者10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%，其肝臟相關(guān)死亡率及心血管病死亡率明顯升高。糖尿病伴發(fā)病影響生活質(zhì)量，研究顯示，老年綜合征對(duì)患者生活質(zhì)量的影響甚至嚴(yán)重于糖尿病微血管或大血管并發(fā)癥。

　　二、共病伴發(fā)的可能機(jī)制

　　糖尿病及其伴發(fā)病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今不完全清楚。肥胖既是2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，也是許多伴發(fā)病如高血壓病、NAFLD、OSAS、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等的危險(xiǎn)因素，肥胖患者體重減輕后，血糖、NAFLD、OSAS都可以得到改善，某些腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)可能降低。肥胖患者中OSAS患病率較正常人群明顯增高，容易出現(xiàn)低氧血癥。另外，由于脂肪代謝異常，游離脂肪酸水平升高，脂肪因子分泌(包括瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、腫瘤壞死因子、IL–6等多種炎癥因子)紊亂。游離脂肪酸、炎癥因子、低氧血癥等均可導(dǎo)致胰島β細(xì)胞損傷，并引起胰島素抵抗。

　　胰島素抵抗是共同的發(fā)病機(jī)制之一。例如，非酒精性脂肪肝被認(rèn)為首先是全身性胰島素抵抗導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性(三酰甘油沉積)，繼而發(fā)生氧化應(yīng)激以及炎癥因子的釋放。阻塞性睡眠呼吸暫停的患者具有較高的胰島素抵抗水平[8]。本期發(fā)表的研究也發(fā)現(xiàn)：成人隱匿性自身免疫性糖尿病伴NAFLD組有較高的胰島素抵抗指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)和血脂。二甲雙胍可改善胰島素敏感性，對(duì)于糖尿病伴發(fā)病可能也有一定的益處。二甲雙胍可以減少肝糖原的異生和三酰甘油的沉積，還可能減少糖尿病患者癌癥(包括肝癌)的發(fā)病率和死亡率。本期發(fā)表的吳越陽(yáng)等的研究發(fā)現(xiàn)服用二甲雙胍的2型糖尿病合并高血壓患者，超聲顯示其心肌肥厚的程度較輕，提示二甲雙胍具有心血管保護(hù)作用。

　　越來(lái)越多的證據(jù)顯示胰島素抵抗與阿爾茨海默病(AD)有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，AD的早期就可以出現(xiàn)大腦對(duì)葡萄糖的利用障礙，AD患者還表現(xiàn)出海馬及大腦皮質(zhì)神經(jīng)元胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)(IR→IRS–1→PI3K途徑)的障礙，特別是IRS–1的磷酸化異常。提高大鼠外周胰島素水平可以降低阿爾茨海默病相關(guān)的腦萎縮、認(rèn)知功能障礙及癡呆的嚴(yán)重程度。

　　胰島素抵抗時(shí)，血胰島素水平升高，胰島素具有促生長(zhǎng)和促有絲分裂的作用，研究發(fā)現(xiàn)某些癌細(xì)胞的胰島素受體高表達(dá)，可能促使某些癌細(xì)胞增殖。但目前臨床上并沒有胰島素使用與癌癥發(fā)生關(guān)系的直接證據(jù)。此外，年齡、性別、種族、吸煙等因素也在癌癥發(fā)病中起到了一定的作用。

　　三、綜合管理的相互獲益

　　糖尿病與其伴發(fā)病相互影響，互相促進(jìn)。如糖尿病可以促進(jìn)NAFLD向NASH、肝纖維化發(fā)展，而NAFLD也是發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，NAFLD會(huì)加重糖尿病患者的糖代謝紊亂，并促進(jìn)糖尿病微血管并發(fā)癥(如微量白蛋白尿)和大血管并發(fā)癥(如心血管疾病)的發(fā)生和發(fā)展。所以通過減輕體重等生活方式干預(yù)、藥物治療NAFLD，可能改善患者的血糖水平，并預(yù)防糖尿病并發(fā)癥及其終點(diǎn)事件的發(fā)生，但有待更多的臨床觀察驗(yàn)證。

　　持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是治療OSAS的一種有效手段，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，CPAP治療肥胖患者3個(gè)月有助于減少內(nèi)臟脂肪，改善內(nèi)皮功能。在糖尿病合并OSAS患者，CPAP治療可以改善患者睡眠呼吸情況、降低機(jī)體炎性反應(yīng)，還能降低平均血糖水平、胰島素抵抗指數(shù)，改善血糖波動(dòng)情況[11]。本期趙麗君等[2]的研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)斡肅PAP治療就可以輕度降低全天平均血糖。盡管目前的研究例數(shù)較少，治療時(shí)間短，但卻有重要的探索意義。

　　同樣糖尿病治療也有助于伴發(fā)病的改善。采用強(qiáng)化降糖治療2型糖尿病伴OSAS患者，呼吸暫停及紊亂指數(shù)可得到改善，尤其對(duì)于體重較重的患者改善更為明顯。

　　四、重視高?；颊咧刑悄虿〖捌浒榘l(fā)病的篩查

　　我國(guó)糖尿病患病率高，但知曉率、用藥率和控制率均較低。中國(guó)非傳染病調(diào)查顯示在糖尿病患者中，只有30.1%知道自己患有糖尿病，只有25.8%接受了降糖治療。門診2型糖尿病患者橫斷面研究(CCMR–3B)結(jié)果顯示，僅有47.7%的患者血糖達(dá)標(biāo)，僅28.4%的患者血壓達(dá)標(biāo)，僅36.1%的患者總膽固醇達(dá)標(biāo)，以上3項(xiàng)均達(dá)標(biāo)的患者只占5.6%。在糖尿病合并睡眠呼吸暫停的住院患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有1.5%既往被診斷出來(lái)。

　　糖尿病伴發(fā)病不僅可能進(jìn)一步增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，更影響患者的生活質(zhì)量，并且使患者在疾病的嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)、預(yù)后、藥物不良反應(yīng)等方面呈現(xiàn)異質(zhì)性，對(duì)臨床提供最佳治療方案提出了挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，通過詳細(xì)地詢問病史、查體及輔助檢查及早發(fā)現(xiàn)糖尿病伴發(fā)病并加以積極防控。