一、運動營養(yǎng)管理血糖

　　我們往往過多重視了膳食對血糖的作用，而忽視了運動對血糖的影響。合理的運動營養(yǎng)搭配，可以大大減小運動或者膳食引起的血糖波動。血糖波動幅度過大是導致糖尿病慢性并發(fā)癥的最重要危險因素。我們希望通過結構化運動干預模式加合理飲食搭配，達到維持血糖平穩(wěn)、防治并發(fā)癥的目的。結構化運動干預，是按照身體健康對運動中的健康要素的基本需求進行合理搭配，并配合膳食營養(yǎng)形成的多種運動組合的干預。

　　二、針對血糖的運動干預

　　1．中等強度以下的運動：

　　中等強度以下的運動降低血糖、血脂，而且不需要胰島素的介入，尤其適合餐后1.0～1.5h進行(不同食物、不同人的時間不同，需要個性化)。此時大量食糜進入小腸，血糖、血脂開始升高。這種運動也符合我國傳統(tǒng)養(yǎng)生方法：飯后百步走。運動的時間長些，消耗的血糖、血脂就多些，可以減輕胰島分泌的壓力，也可以削弱高血糖、高血脂對組織造成的損害；但如果運動時間過長，會導致骨骼肌內肌糖原消耗過大，即使運動停止后很長時間，血糖仍然會不斷進入骨骼肌，補充肌糖原，從而造成運動后血糖的過度下降。尤其是晚上臨睡前的長時間運動，容易在糖尿病患者中引起夜間低血糖。這種無癥狀延遲性低血糖，往往被人忽視，危害極大[1]。陳愛榮等[2]研究顯示，2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率為46.6%，其中73.7%的低血糖發(fā)生在夜間。消瘦型患者更容易發(fā)生低血糖[3]，更要格外注意。

　　2.高強度的運動：

　　高強度運動對于身體是一種比較強的刺激，身體會產生應急反應，反應程度與運動強度成正比。利用這種特性，可以安排在餐前進行高強度運動。因為餐前血糖比較低，如果此時進食，就會發(fā)生進食過快、攝入過飽，而且由于糖尿病患者胰島素分泌的延遲，餐后血糖會很高，餐后又會很快發(fā)生饑餓。餐前的高強度運動，可以很快升高血糖，使身體應激激素分泌較多，此時進食，由于血糖較高，就不會有低血糖時的強烈饑餓感，可以避免過度飲食。而且，運動引起的高血糖可以導致胰島素分泌提前。這種餐前高強度運動方法，稱之為"餐前運動小點心"[4]。具體做法是：1min高強度運動(強度為90%最大心率)，休息30s，再進行第2次高強度運動1min，再休息30s，重復6遍，然后才可以進餐。高強度運動的效果不是長時間低強度運動可以替代的：因為只有高強度運動才能對能量代謝構成刺激，從而改善糖耐量、降低胰島素抵抗[5,6]；也只有高強度運動才能有效刺激心肺功能，降低心血管病的發(fā)生風險。

　　3．高強度運動、低強度運動、食物的搭配：

　　重點在于(1)運動有效減少飲食對血糖波動的影響：餐前高強度運動、餐后1.5h后的中低強度運動；每天的訓練計劃中，熱身運動后可以先進行刺激性運動(如高強度心肺耐力運動，或者力量練習)，升高血糖，然后安排中低強度的有氧運動。這種安排可以穩(wěn)定運動中的血糖。如果這兩種運動按相反次序進行，即先進行中低強度的有氧運動，然后進行高強度心肺耐力運動或者抗阻力力量運動，則容易造成血糖的下降、血糖不穩(wěn)定[7]。如果這種運動安排不能有效控制餐后血糖，可以采取少量多餐、降低食物血糖指數等方式配合運動。(2)營養(yǎng)補充消除運動引起的血糖的波動，長時間運動要注意運動前、中、后的能量補充，防止運動中低血糖及運動后的延遲性低血糖。(3)營養(yǎng)補充顯著提升運動的健康效果。運動時血液會充盈運動的肌肉，如果運動中及運動后半小時內血液中氨基酸濃度高，就特別有利于蛋白合成、組織的重建，有利于運動后的恢復，可以獲得更好的鍛煉效果。

　　4．如何區(qū)分運動強度是高強度還是低強度：

　　心肺耐力運動的強度，可以用心率儲備的利用率或者最大心率的百分比表示。由于糖尿病對植物神經的破壞，或者患者服用了β受體阻斷劑，心率的變化往往難以反映心臟運動的負荷。還有其他表示運動強度的方法，如主觀自我感覺(Borg運動強度表)：如果感覺較費力就可以進行，就是中等強度的運動；如果感覺很吃力才能進行的運動，就是高強度運動。還可以用談話試驗法確定運動強度：運動時可以順暢說話，說明是低強度；運動時呼吸急促、氣喘，但可以斷斷續(xù)續(xù)說話，說明是中等強度；運動時如果不能完整說話了，說明是高強度。

　　同樣的運動，不同的人反應不同。即使對于同一個人，不同的身體狀態(tài)對于同樣的運動反應也會有差異。需要反復測試，了解身體對運動的反應。

　　三、針對預防糖尿病并發(fā)癥的運動干預

　　1．針對骨骼肌萎縮無力進行的運動：

　　糖尿病患者骨骼肌容易萎縮。維持任何姿勢都需要肌肉力量。身體的肌肉除了引起動作的運動肌(往往是跨關節(jié)的大塊肌肉)，也有姿勢穩(wěn)定肌(往往是小肌肉，不引起動作，但保持肌張力、維持姿勢)。除了維持姿勢，還需要動作穩(wěn)定肌維持動作的穩(wěn)定、減少關節(jié)松弛造成關節(jié)痛。糖尿病患者肌肉弱，弱到對體重都難以承受、對普通時間維持姿勢都容易疲勞，表現就是容易疲勞。這種易疲勞感，又會引起心情抑郁，反過來加重病情進展。運動肌的抗阻力訓練、針對各種姿勢穩(wěn)定肌以及動作穩(wěn)定肌的抗阻力訓練，對于緩解身體疲勞感、減輕抑郁、改善精神狀態(tài)、減少運動損傷(包括慢性勞損和急性損傷)都非常重要。流行的平板運動、靠墻蹲馬步、俯臥燕飛，就屬于姿勢穩(wěn)定肌鍛煉方法，往往鍛煉形式是靜力性力量練習；而伴隨緩慢動作進行的離心運動、單獨針對性的拮抗肌訓練可以提升動作的穩(wěn)定性。對運動肌的鍛煉，如彈力帶操、啞鈴操，既可以起到對神經系統(tǒng)控制身體的能力的鍛煉效果、有效預防神經的退化，還是對大肌肉群的練習，可以有效改善少肌癥。

　　2．心血管病預防、胰島素抵抗、神經受損的運動干預：

　　心臟與神經通過運動能夠獲得功能改善效果的機制在于運動是刺激，健康是適應。適宜強度的運動刺激，會引起身體相應對刺激的反應：(1)自體增強：表現為通過刺激抑制組織的退行性變化，如通過抗阻力練習，肌肉功能得到改善；通過劇烈運動造成的心臟適度缺血，提高心肌耐缺氧能力；(2)代償：當心臟或者神經中某些組織功能喪失，無法產生自身功能增強時，如果其對應的功能又被運動刺激不斷需要的時候，其他組織會代管這部分喪失的功能發(fā)揮作用，如卒中后一些肌肉失去控制，通過不斷康復運動，其他肌肉會代償接管這部分肌肉的功能，表現為整體運動能力的恢復[8]。

　　產生這兩種適應的運動，都必須要有適宜的強度。運動要有針對性。針對心肺功能的運動，需要心跳達到靶心率的強度效果最好。此強度的精確測定，需要臨床進行心肺功能測試或者平板運動試驗等。對于神經功能的健康維護來講，也需要運動的強度，但表現為運動的復雜程度或難度。比如走路，可以通過走Z字形，走坡、繞桿等方式增加難度，另外可以要求完成同樣運動的速度作為一種難度，從而提升運動刺激神經健康的效果。也只有有強度的運動，才會改善胰島素抵抗[6]，改善體脂分布，減少腹部脂肪的堆積。

　　在沒有條件進行靶強度測試的情況下，科學鍛煉的循序漸進原則非常重要：起步強度為40%～50%的最大能力，運動強度或者運動量的每次增加量控制在5%～10%。每一個強度和量的適應期必須1～2周。身體弱、沒有運動習慣的患者運動的增加量要更低、恢復時間要更長。

　　3．骨質疏松、跌跤風險的運動干預：

　　防跌跤鍛煉主要包括下肢的力量練習、肌肉拉伸練習、靈敏練習、平衡練習等運動。要主動預防跌倒。骨質疏松癥預防，一方面要通過撞擊性運動強化骨骼，減緩骨骼脫鈣，一方面需要強化肌肉力量，增強保護骨骼的機制。骨骼的健康，離不開撞擊性運動(impactexercise)。長時間骨骼不受沖擊力，骨骼脫鈣會更嚴重[9]。足夠的肌肉力量是預防傷病的前提。肌肉一方面包裹骨骼、保護骨骼，另一方面肌張力也是身體緩沖外力沖擊的重要機制。