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糖尿病特殊人群的血糖監(jiān)測

2017-11-19 來源: =內(nèi)分泌空間  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 聯(lián)盟
摘要:血糖監(jiān)測的頻次和時間要根據(jù)患者病情的實際需要來確定,可以選擇餐前、餐后2h、睡前及夜間(凌晨2~3時)。兒童和青少年糖尿病治療目標是在最小低血糖風險的情況下使患兒血糖接近正常水平。

  血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要組成部分,它貫穿了糖尿病治療與療效評價的全過程,對糖尿病的急慢性并發(fā)癥的防治具有重要作用[1]。本文根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南及研究進展,對特殊人群糖尿病患者包括兒童和青少年糖尿病、妊娠期糖尿病、圍手術(shù)期患者和老年糖尿病的血糖監(jiān)測做一介紹。

  一、兒童和青少年糖尿病的血糖監(jiān)測

  兒童及青少年發(fā)生糖尿病,對其身心發(fā)育都有一定程度的影響,有效的血糖監(jiān)測可以使其達到或接近正常血糖水平,延緩糖尿病并發(fā)癥進展[2,3]。

  兒童1型糖尿?。═1DM)患者血糖控制與監(jiān)測頻次和方法密切相關(guān)。Petry等[4]對使用自我血糖監(jiān)測(SMBG)的1型糖尿病青少年進行研究發(fā)現(xiàn),增加SMBG頻次能改善糖化血紅蛋白(HbA1c)。動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)可作為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的有效補充,Tansey等[5]發(fā)現(xiàn),T1DM患兒使用實時CGM后低血糖發(fā)生率下降。Lee等[6]發(fā)現(xiàn),在1型和2型兒童糖尿病中,糖化白蛋白(GA)比HbA1c更能反映空腹血糖(FPG),GA和GA/HbA1c比值與空腹C肽呈負相關(guān);在兒童糖尿病中估算平均血糖(eAG)與空腹靜脈血糖比值(eAG/FPG)和C肽、穩(wěn)態(tài)模型胰島β細胞功能指數(shù)(HOMA-β)更相關(guān),較GA、HbA1c、GA/HbA1c更能反映胰島β細胞功能[7]。

  血糖監(jiān)測的頻次和時間要根據(jù)患者病情的實際需要來確定,可以選擇餐前、餐后2h、睡前及夜間(凌晨2~3時)。兒童和青少年糖尿病治療目標是在最小低血糖風險的情況下使患兒血糖接近正常水平。各指南均強調(diào)糖尿病血糖控制應(yīng)權(quán)衡利弊,實行個體化,低血糖風險較高或尚無低血糖風險意識的患兒可適當放寬標準。各指南對兒童和青少年糖尿病血糖和HbA1c控制目標見表1。

  表1各指南對1型糖尿病患兒血糖和HbA1c控制目標的建議

  二、妊娠期糖尿病的血糖監(jiān)測

  妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常。血糖控制欠佳的孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形風險明顯增加,而血糖監(jiān)測是保證GDM孕婦順利分娩、減少母嬰不良結(jié)局的重要措施。

 ?。ㄒ唬┭潜O(jiān)測頻次

  新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者,應(yīng)每日監(jiān)測7點毛細血管血糖,包括三餐前、三餐后2h和夜間血糖;不需要胰島素治療的GDM孕婦,在隨診時建議每周至少監(jiān)測1次全天血糖,包括FPG及三餐后2h血糖[11]。

  CGM可以有效改善血糖控制、降低巨大兒發(fā)生率。前瞻性研究顯示,應(yīng)用CGM組GDM孕婦血糖控制水平更佳,新生兒出生體重更優(yōu),包括先兆子癇和剖宮產(chǎn)術(shù)在內(nèi)的產(chǎn)婦不良結(jié)局與新生兒不良后果發(fā)生更少[12,13]。提示CGM可能對GDM孕婦血糖控制和妊娠結(jié)果有益,但仍需要大樣本多中心隨機對照研究進行評估。

  HbA1c是監(jiān)測GDM患者血糖長期控制水平的重要指標[14,15],應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦,推薦每2個月檢測1次[11]??紤]到妊娠期間紅細胞動力學以及血糖參數(shù)的生理改變,HbA1c水平要比平常監(jiān)測的更為頻繁[8]。

  (二)血糖控制目標

  妊娠期間血糖過高會增加圍產(chǎn)期母嬰臨床不良結(jié)局,GDM孕婦及其子代患2型糖尿病的風險增加[16,17],相比一般糖尿病患者,GDM血糖控制應(yīng)更加嚴格。中華醫(yī)學會糖尿病學分會(2013)GDM的血糖控制目標是空腹、餐前或睡前血糖3.3~5.3mmol/L,餐后1h≤7.8mmol/L;或餐后2h血糖≤6.7mmol/L;HbA1c盡可能控制在6.0%以下[10]。2015年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南GDM的血糖控制目標是空腹≤5.3mmol/L或餐后1h≤7.8mmol/L;或餐后2h血糖≤6.4mmol/L[18]。2016年美國糖尿病學會(ADA)指南GDM的血糖控制目標是空腹≤5.3mmol/L或餐后1h≤7.8mmol/L;或餐后2h血糖≤6.7mmol/L,而HbA1c放寬至6%~6.5%,如果不發(fā)生明顯低血糖HbA1c<6.0%也是合適的,為預(yù)防低血糖,必要時目標可以放寬到<7.0%[8]。

  三、圍手術(shù)期的血糖監(jiān)測

  圍手術(shù)期高血糖可增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,增加糖尿病患者死亡風險。導(dǎo)致患者圍手術(shù)期血糖波動的原因,包括:(1)手術(shù)損傷引起的應(yīng)激反應(yīng);(2)精神緊張、切口疼痛和吸收熱等導(dǎo)致的免疫—神經(jīng)—內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的變化;(3)手術(shù)可能影響體內(nèi)糖酵解與三羧酸循環(huán)相關(guān)酶的活性;(4)術(shù)前禁食導(dǎo)致機體正常供能途徑受阻,血酮升高,且胃腸激素肽(peptideYY,PYY)分泌改變,影響胰島素的敏感性[19]。因此,科學地監(jiān)測血糖,嚴格控制血糖水平對手術(shù)預(yù)后的影響不容忽視。

  (一)血糖監(jiān)測頻次

  《Joslin糖尿病中心糖尿病手術(shù)患者院內(nèi)管理指南》認為術(shù)前每2小時監(jiān)測一次血糖[20],2016年ADA建議圍手術(shù)期患者禁食后每4~6小時監(jiān)測一次血糖[8],中華醫(yī)學會麻醉學分會有不同的建議[21],圍手術(shù)期禁食患者每4~6小時監(jiān)測一次血糖;術(shù)中應(yīng)1~2h監(jiān)測一次血糖;危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者,每0.5~1小時監(jiān)測一次血糖;體外循環(huán)手術(shù),每15分鐘監(jiān)測一次;血糖≤3.9mmol/L時每5~15分鐘監(jiān)測一次,直至低血糖得到糾正。

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  各學會對圍手術(shù)期糖尿病患者血糖提出了建議。ADA[8]建議圍手術(shù)期血糖應(yīng)控制在4.4~10.0mmol/L;中華醫(yī)學會麻醉學分會[21]圍術(shù)期血糖控制在7.8~10.0mmol/L;英國國家健康服務(wù)機構(gòu)(NHS)[22]則認為圍手術(shù)期血糖控制目標為6~10mmol/L(可放寬至4~12mmol/L),HbA1c≤8%~9%。有些醫(yī)療機構(gòu)和學會對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血糖監(jiān)測也提出明確的目標要求。

  1.術(shù)前血糖評估:

  對于擇期手術(shù),術(shù)前餐前血糖應(yīng)控制在7.8mmol/L以下,餐后血糖在10.0mmol/L以下[10,21]。HbA1c≤7%提示血糖控制滿意,圍術(shù)期風險較低,HbA1c>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)[21,23,24]。

  2.術(shù)中血糖監(jiān)測:

  在大中型手術(shù)術(shù)中,需靜脈應(yīng)用胰島素,并加強血糖監(jiān)測,血糖控制的目標為5.0~11.0mmol/L[10]。Joslin糖尿病中心建議對術(shù)中患者的血糖控制目標為:病情不嚴重者在5.6~10.0mmol/L;病情嚴重者在7.8~10.0mmol/L[20]。

  3.術(shù)后血糖監(jiān)測:

  中、小手術(shù)后血糖控制目標為FPG<7.8mmol/L,隨機血糖<10.0mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制,但應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。術(shù)后接受重癥監(jiān)護或機械通氣的患者,需將血糖控制在7.8~10.0mmol/L[10]。Joslin糖尿病研究中心建議對術(shù)后患者,F(xiàn)PG和餐前血糖應(yīng)控制在5.6~7.8mmol/L,隨機和睡前控制在≤10mmol/L[20]。

  總之,糖尿病患者應(yīng)盡可能將血糖控制在良好的狀態(tài)下,以減少手術(shù)后的高血糖、酮癥酸中毒、傷口感染及傷口不愈合的危險性。

  四、老年糖尿病患者的血糖管理

  老年糖尿病患者病情復(fù)雜,病程較長,低血糖耐受性差,慢性并發(fā)癥常見,對于老年糖尿病患者,血糖監(jiān)測有助于評估老年糖尿病患者糖代謝紊亂程度,制定降糖方案更符合個體情況。

  2016年ADA建議[8],對身體健康的老年患者,空腹或餐前血糖控制目標在5.0~7.2mmol/L,睡前血糖在5.0~8.3mmol/L,HbA1c控制目標為HbA1c<7.5%;對合并多種慢性疾病或日常生活活動能力受損或者合并輕中度的認知功能障礙的老年人,預(yù)期生存壽命尚可,有低血糖和跌倒風險的老年人,空腹或餐前血糖控制在5.0~8.3mmol/L,睡前血糖控制在5.6~10.0mmol/L,HbA1c控制目標為HbA1c<8.0%;對健康狀況差,需長期護理或有晚期慢性疾病或中至重度認知功能障礙或日常生活活動能力受損,預(yù)期生存壽命有限的患者,空腹或餐前血糖控制在5.6~10.0mmol/L,睡前血糖控制在6.1~11.1mmol/L,HbA1c控制目標為HbA1c<8.5%。

  目前,缺乏針對老年糖尿病患者血糖控制的大型臨床研究,控制糖尿病患者心血管風險行動計劃(ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetes,ACCORD)、糖尿病與血管疾病行動研究、美國退伍軍人糖尿病研究等帶來老年糖尿病降糖治療風險與獲益的思考。特別是ACCORD研究發(fā)現(xiàn)嚴格的血糖控制并沒有明顯改善2型糖尿病老年患者心血管事件發(fā)生情況,反而觀察到患者死亡率提高[25]。來自UKGeneralPracticeResearchDatabase的回顧性隊列研究[26],入組了27965例平均年齡64歲的2型糖尿病患者,研究結(jié)果顯示:HbA1c與死亡率呈U型曲線,HbA1c在7.5%死亡風險比率最低,而平均HbA1c低于或高于7.5%均與全因死亡及心臟事件增加有關(guān)。另一項來自TheDiabetesandAgingStudy的回顧性隊列研究[27],納入了71092例60歲以上老年糖尿病患者,研究結(jié)果同樣顯示,HbA1c與死亡率呈U型關(guān)系曲線。與HbA1c在6.0%~9.0%相比,HbA1c<6.0%或>11.0%的患者死亡風險均增加。

  CGM可提供動態(tài)血糖譜,有助于了解患者的血糖波動,對識別無癥狀性低血糖有獨特優(yōu)勢,而老年糖尿病患者發(fā)生低血糖癥狀更隱匿,且無癥狀性夜間低血糖發(fā)生率較高[28]。2012年的一項Meta研究顯示:在降低HbA1c且不增加低血糖風險上,CGM優(yōu)于SMBG[29]。Joubert等[30]研究證實CGM可使老年人獲得更規(guī)律的治療,更好的血糖控制,且不伴有低血糖風險;同時,CGM可增加糖尿病前期或糖尿病患者對運動的依從性[31]。但老年糖尿病患者動態(tài)血糖的正常參考值,目前尚缺乏公認的標準。

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