氣道管理是外科患者基礎(chǔ)治療的重要內(nèi)容，針對(duì)圍手術(shù)期的肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及防治措施，尚存在很多不足。日前舉辦的“山東省抗癌協(xié)會(huì)肺腫瘤規(guī)范治療及康復(fù)論壇”上，與會(huì)專(zhuān)家指出，為進(jìn)一步規(guī)范氣道管理的臨床應(yīng)用，亟須在國(guó)內(nèi)推廣多學(xué)科模式下的氣道管理理念，進(jìn)而更有效地對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行氣道管理，以減少術(shù)后氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥，并促成患者快速康復(fù)。

　　快速康復(fù)做“減法”有原則

　　“快速康復(fù)”是丹麥外科醫(yī)生Kehlet等于1997年首先報(bào)道并予以實(shí)施的。2001年正式提出以減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為原則的快速康復(fù)外科（fasttracksurgery,FTS）理念。2005年歐洲營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)將“快速康復(fù)”（FTS）的稱(chēng)謂改為“術(shù)后強(qiáng)化康復(fù)”（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）。目前ERAS這一理念在臨床上已被廣泛認(rèn)可。但我認(rèn)為，在具體實(shí)施過(guò)程中應(yīng)注意以下幾種情況：

　　從快速康復(fù)外科（FTS）到術(shù)后強(qiáng)化康復(fù)（ERAS）這種稱(chēng)謂的改變，是將術(shù)后康復(fù)的責(zé)任從外科醫(yī)生的“單打獨(dú)斗”，過(guò)渡到包括外科、麻醉、呼吸、重癥、護(hù)理、康復(fù)心理等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的共同參與和密切配合。只有多學(xué)科的相互配合，才是真正的ERAS，才能很好地實(shí)現(xiàn)術(shù)后患者的順利康復(fù)。因此，在開(kāi)展過(guò)程中，必須注意多學(xué)科的協(xié)作與配合。另外，目前國(guó)內(nèi)普遍采用的“快速康復(fù)外科”或“強(qiáng)化康復(fù)外科”均不能很好地反映ERAS的真實(shí)含義，建議采用“術(shù)后強(qiáng)化康復(fù)”來(lái)替代之前的翻譯名稱(chēng)。

　　ERAS的目的是通過(guò)各種循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥，保證患者順利康復(fù)，繼而縮短住院時(shí)間、減少費(fèi)用。切勿為了單純追求減少住院日和降低醫(yī)療費(fèi)用而揠苗助長(zhǎng)，增加患者的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)或再入院率。

　　避免盲目添加不必要的措施。所有應(yīng)用于圍手術(shù)期的措施必須要有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的證實(shí)，過(guò)多繁瑣的措施反而不利于ERAS的開(kāi)展。

　　防止為了ERAS而盲目去除必要的保險(xiǎn)措施和操作步驟。只有在充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證實(shí)某項(xiàng)措施對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥無(wú)效的前提下，才可以將其去除。要注意個(gè)體化的處理原則，不能因?yàn)槟硞€(gè)并發(fā)癥發(fā)生率低，而將其預(yù)防措施全部去除。

　　外科手術(shù)操作對(duì)ERAS的效果具有決定性的作用。文獻(xiàn)報(bào)道腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比能明顯降低肺部并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后的順利康復(fù)。因此外科醫(yī)生必須注意微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的掌握和臨床應(yīng)用。對(duì)于腔鏡肺葉切除或楔形切除的患者，目前常規(guī)應(yīng)用的ERAS措施并不能讓患者更多獲益，進(jìn)一步說(shuō)明優(yōu)化手術(shù)方式、減少手術(shù)創(chuàng)傷是最為有效的ERAS措施。

　　有文獻(xiàn)報(bào)道，在各種術(shù)后并發(fā)癥中，呼吸道的并發(fā)癥高達(dá)40%，嚴(yán)重影響患者的順利康復(fù)。因此要實(shí)現(xiàn)術(shù)后的順利康復(fù)，特別是復(fù)雜手術(shù)的術(shù)后順利康復(fù)，必須注意加強(qiáng)呼吸道的管理。（文/濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院胸外科鄒志強(qiáng)）

　　慢阻肺患者圍手術(shù)期應(yīng)進(jìn)行氣道管理

　　肺癌合并哮喘、慢阻肺患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高，慢阻肺是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者預(yù)后?！禛OLD全球慢性阻塞性肺疾病防治指南》倡議，需重視慢阻肺患者術(shù)后并發(fā)癥的防治。

　　慢阻肺的嚴(yán)重程度，不同手術(shù)部位和切口，手術(shù)方式（硬膜外麻醉或脊髓麻醉風(fēng)險(xiǎn)低于全麻），插管等氣道侵入性操作，都可能影響麻醉風(fēng)險(xiǎn)。慢阻肺穩(wěn)定期的患者，如存在臨床癥狀伴或不伴有運(yùn)動(dòng)受限，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前加強(qiáng)藥物治療；如伴有合并疾病，尤其是心血管異常，應(yīng)該在接受手術(shù)前充分評(píng)估處理。

　　胸外科聯(lián)合多個(gè)學(xué)科專(zhuān)家制定的2016年版《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專(zhuān)家共識(shí)》，提出圍手術(shù)期氣道管理措施。主要內(nèi)容包括：常用氣道管理藥物治療方案；術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防治。其中，如何評(píng)估篩選圍手術(shù)期氣道管理的重點(diǎn)人群，如何實(shí)施慢阻肺患者圍手術(shù)期氣道管理的最佳方案，都是需要同行思考并重視的。（文/山東省胸科醫(yī)院王偉）

　　氣道管理應(yīng)貫穿整個(gè)圍手術(shù)期

　　圍手術(shù)期氣道管理是加速康復(fù)外科的重要組成部分，可以有效減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低再入院率及死亡風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后，減少醫(yī)療費(fèi)用。因此，術(shù)前病情評(píng)估、界定“高?；颊?rdquo;、有效控制并發(fā)癥，都是非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

　　具體來(lái)講，首先是有效的病情評(píng)估措施。比如，合并呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘、慢阻肺、結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等，可增加發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；其次，氣道定植菌也是發(fā)生術(shù)后肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前手術(shù)科室的重視程度尚不足；再如，合并肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能的手術(shù)患者也日益增多。

　　通過(guò)病情評(píng)估篩選出合并高危因素的患者，術(shù)前3天~7天和術(shù)后3天~7天應(yīng)進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療。配合基礎(chǔ)宣教、有效咳痰、呼吸功能訓(xùn)練和體能鍛煉，能有效預(yù)防和減少此類(lèi)患者的圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥。

　　術(shù)中危險(xiǎn)因素的控制除了體液失衡和麻醉相關(guān)因素外，微創(chuàng)理念也是重要的保障措施，其中包括麻醉微創(chuàng)、切口微創(chuàng)、術(shù)式微創(chuàng)，當(dāng)然，最核心的微創(chuàng)理念是操作微創(chuàng)。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于腫瘤患者，術(shù)式微創(chuàng)必須滿(mǎn)足手術(shù)根治的前提。術(shù)后氣道管理強(qiáng)調(diào)術(shù)后有效咳痰，排痰不充分易誘發(fā)術(shù)后肺不張、氣道感染、呼吸衰竭等。

　　氣道管理涉及多個(gè)學(xué)科的協(xié)作，并貫穿整個(gè)圍術(shù)期，多學(xué)科合作+圍術(shù)期全程管理也是快速康復(fù)（ERAS）的組織管理模式。在保障患者安全、控制并發(fā)癥的底線(xiàn)要求下，盡可能降低創(chuàng)傷應(yīng)激；盡快恢復(fù)生理功能、提高患者心理舒適。

　　總之，病情評(píng)估、微創(chuàng)技術(shù)與手術(shù)方案的優(yōu)化與氣道管理是實(shí)現(xiàn)ERAS的必由之路。作為醫(yī)生，要在安全的前提下追求住院時(shí)間縮短和醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約；在根治性切除的前提下追求微創(chuàng)。同時(shí)要不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，最終形成可行方案并不斷優(yōu)化。