腎臟病是高尿酸血癥的重要病因,但我國(guó)尚缺乏針對(duì)腎臟病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南。
近日,由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)制定的《中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治指南的實(shí)踐指南(2017版)》頒布。
有哪些具體內(nèi)容?
患病率
中國(guó)成人尿酸血癥患病率為8.4%~13.3%。
中老年男性、絕經(jīng)后女性是高發(fā)人群,但年輕化的趨勢(shì)越來(lái)越明顯。
靶器官損傷機(jī)制
高尿酸診斷標(biāo)準(zhǔn)
正常嘌呤飲食下,非同一天測(cè)2次血尿酸,男性和絕經(jīng)后女性,大于420umol/l;絕經(jīng)前女性大于360umol/l。
慢性腎臟病非透析患者治療時(shí)機(jī)
無(wú)痛風(fēng)者,非藥物治療3個(gè)月后,血尿酸大于420umol/l,可予降尿酸藥物;
痛風(fēng)者大于360umol/l、嚴(yán)重痛風(fēng)者血尿酸大于300umol/l時(shí),應(yīng)予以降尿酸藥物治療。
目標(biāo)范圍
無(wú)痛風(fēng)慢性腎病:小于420umol/l;
痛風(fēng)者:小于360umol/l;
嚴(yán)重痛風(fēng)者(痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)病變、痛風(fēng)每年大于2次、反復(fù)發(fā)作):小于300umol/l;
不建議應(yīng)用藥物長(zhǎng)期控制血尿酸小于180umol/l。
治療
1、非藥物治療
1)避免高嘌呤飲食,如動(dòng)物內(nèi)臟、濃葷湯
2)嚴(yán)格限酒,尤其是啤酒、黃酒
3)肥胖者減肥,平衡膳食,增加運(yùn)動(dòng)量,以達(dá)到理想體重
4)保證充分飲水,尿量2000ml以上
5)避免可升高血尿酸的藥物
2、降尿酸藥物治療
促進(jìn)尿酸排泄:苯溴馬隆
對(duì)于估算腎小球?yàn)V過(guò)率小于30、或合并腎結(jié)石、或估算腎小球?yàn)V過(guò)率大于30,24小時(shí)尿酸排泄率大于4200umol/1.73m2,建議抑制尿酸生成的藥物;
對(duì)于估算腎小球?yàn)V過(guò)率大于30,24小時(shí)尿酸排泄率小于4200umol/1.73m2,可選擇抑制尿酸生成的藥物或促進(jìn)尿酸排泄藥物。
別嘌醇
如有條件,使用別嘌醇前進(jìn)行HLA-B5801基因檢測(cè),若為陽(yáng)性,應(yīng)避免使用別嘌醇。
初始劑量100mg/天,逐漸加量至血尿酸達(dá)標(biāo),劑量應(yīng)根據(jù)估算腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行調(diào)整。
非布司他
推薦初始劑量20~40mg,如果2~4周后沒(méi)有達(dá)標(biāo),劑量遞增20mg/天,最大劑量80mg/天。
估算腎小球?yàn)V過(guò)率大于30者,無(wú)需減量。重度腎功能減退非布司他需減量,并且密切監(jiān)測(cè)腎功能。嚴(yán)重肝功能損害者慎用。注意個(gè)別患者會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。
苯溴馬隆
腎功能正常者推薦量50~100mg/天。估算腎小球?yàn)V過(guò)率30~60者推薦劑量50mg/天。腎小球?yàn)V過(guò)率小于30者慎用。腎結(jié)石、急性尿酸性腎病禁用。
治療期間增加飲水量(2000ml/d以上);可同時(shí)使用堿化尿液藥物,使PH值6.2~6.9,以增加尿酸溶解度。
治療期間監(jiān)測(cè)尿PH值,尿結(jié)晶和泌尿系超聲,尿尿酸排泄不宜超過(guò)4200umol/1.73m2/天。
3、痛風(fēng)急性發(fā)作藥物
1)糖皮質(zhì)激素:口服、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、肌肉內(nèi)注射、靜脈注射等途徑。對(duì)于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重急性發(fā)作時(shí)使用小劑量糖皮質(zhì)激素,如口服潑尼松20~30mg/天,一般7~10天,或直到癥狀緩解。
2)非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs):由于其腎毒性,不推薦首選NSAIDs,腎功能正常者謹(jǐn)慎使用;eGFR小于60盡量避免使用。
3)秋水仙堿:推薦服藥方式0.5mg/次,3次/天;或首劑1.0mg,1小時(shí)后再用0.5mg,12小時(shí)后2次/天,0.5mg/次,連續(xù)用藥至痛風(fēng)急性癥狀完全緩解。
有報(bào)道秋水仙堿可引起急性腎損傷,用藥過(guò)程需要監(jiān)測(cè)腎功能變化。腎小球?yàn)V過(guò)率小于10者,減量50%,連續(xù)腎替代治療無(wú)需減量。
秋水仙堿中毒易發(fā)生人群:年紀(jì)大于75歲,合用他汀類(lèi)藥物、透析、移植患者。
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