1、什么是血液透析血管通路的再循環(huán)？

血液透析血管通路再循環(huán)是指透析的血液從靜脈端進(jìn)入身體以后，從血管通路的動(dòng)脈端重新進(jìn)入體外循環(huán)，而沒(méi)有進(jìn)入身體進(jìn)行循環(huán)。

2、再循環(huán)有什么后果？

由于再循環(huán)的存在，本來(lái)已經(jīng)透析過(guò)的血液和未透析的血液摻雜在一起經(jīng)過(guò)透析器，這會(huì)明顯降低透析器兩端的毒素溶質(zhì)的濃度差，從而降低透析效率。很顯然，如果再循環(huán)過(guò)于嚴(yán)重，我們透析室醫(yī)生給定的處方KT/V和實(shí)際透析處方KT/V之間差距會(huì)較大。

并且，我們就可以用以下公式來(lái)計(jì)算再循環(huán)的比例（程度）：

對(duì)于一個(gè)給定的溶質(zhì)，我們就有辦法來(lái)計(jì)算分流的程度：

分流的百分率=(P-A)/(P-V)

P指的是外周濃度，A指動(dòng)脈通路濃度，V指的是靜脈循環(huán)中的濃度。

根據(jù)這個(gè)公式可以知道，如果外周和動(dòng)脈端的溶質(zhì)濃度一樣，則說(shuō)明沒(méi)有再循環(huán)，而這個(gè)公式的計(jì)算結(jié)果也是0；另外從這個(gè)公式可以看出，P和A之間差別越大，再循環(huán)的程度就越高。

3、什么原因會(huì)導(dǎo)致再循環(huán)？

血管通路再循環(huán)是由于血管通路內(nèi)血流速下降導(dǎo)致的。因?yàn)槿绻芡防锩娴难魉俳档椭两o定的泵速，則有再循環(huán)產(chǎn)生，則應(yīng)該重新調(diào)節(jié)體外循環(huán)中的泵速。另外，血管通路內(nèi)血流速下降可能是因?yàn)殪o脈狹窄、透析通路內(nèi)狹窄或者動(dòng)脈入口狹窄等。

4、哪些人需要評(píng)估再循環(huán)比例？有什么意義？

低KT/V者：對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人造血管動(dòng)靜脈瘺的再循環(huán)來(lái)說(shuō)，當(dāng)我們按照給定的處方透析時(shí)，KT/V始終無(wú)法達(dá)標(biāo)，我們就該評(píng)估再循環(huán)率了。

因?yàn)樵傺h(huán)的出現(xiàn)，提示動(dòng)靜脈通路內(nèi)存在狹窄。而我們一般可以用介入的辦法糾正狹窄。一般來(lái)說(shuō)，狹窄糾正以后KT/V就能達(dá)標(biāo)，而不需要修改其他治療細(xì)節(jié)。因此，我們建議再循環(huán)在5-10%之間，我們應(yīng)該開(kāi)始影像學(xué)評(píng)估。

而對(duì)于KT/V正常的患者，再循環(huán)的出現(xiàn)一般提示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄。但是，根據(jù)K/DOQI指南提示，我們不能用再循環(huán)來(lái)常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的狹窄，因?yàn)檫@不是一個(gè)很敏感的方法；所以我們還應(yīng)該用其他辦法協(xié)助監(jiān)測(cè)，比如血管通路內(nèi)血流速。對(duì)于人造血管移植物動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后的患者，我們更不應(yīng)該用分流來(lái)監(jiān)測(cè)血管通路狹窄，因?yàn)檫@個(gè)辦法敏感性較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者更低。

5、評(píng)估再循環(huán)的方法技術(shù)

評(píng)估方法包括兩類(lèi)：不依賴(lài)尿素的方法和依賴(lài)尿素的方法。

兩種方法比較，不依賴(lài)尿素（一般利用一個(gè)外源性物質(zhì)，從患者的靜脈端注入，然后動(dòng)脈端傳感器能夠計(jì)算出稀釋的比例）的方法更準(zhǔn)確，但是需要特殊的設(shè)備。

于是我們這類(lèi)指介紹依賴(lài)尿素的評(píng)估辦法：兩針技術(shù)和三針技術(shù)。

1）兩針停止或者兩針慢血流停技術(shù)

在兩針停止血流速的技術(shù)中，我們停止血流后，動(dòng)脈針的血流用來(lái)測(cè)血液中的BUN水平。在兩針慢血流技術(shù)中，進(jìn)入體外循環(huán)前血液中的BUN水平是通過(guò)將血流降至50ml/min以后測(cè)動(dòng)脈針的血液BUN水平得到的。以上兩種方法都可以相對(duì)準(zhǔn)確地測(cè)量患者未進(jìn)入體外循環(huán)的血液中的BUN水平。

而在臨床中，我們一般采用兩針慢血流技術(shù)，因?yàn)楸阌诓僮鳌?/p>

關(guān)于慢血流技術(shù)的具體實(shí)現(xiàn)步驟如下：

在開(kāi)始血液透析以后大約30分鐘后，停止超濾；

獲得動(dòng)脈端和靜脈端的血液標(biāo)本，用來(lái)檢測(cè)BUN；

將血流速降至50ml/min；

血流速降至50ml/min以后大約30秒內(nèi)，等采血點(diǎn)到動(dòng)脈針之間的血液的150%的血液已經(jīng)循環(huán)了就可以采集血液測(cè)BUN，這個(gè)指的是外周血液中的BUN。

2）三針尿素依賴(lài)的技術(shù)

在測(cè)定再循環(huán)中，三針技術(shù)曾經(jīng)是最常用的技術(shù)，但是現(xiàn)在一般不用來(lái)測(cè)再循環(huán)。

在2006年的K/DOQI指南中，不推薦三針?lè)椒▉?lái)測(cè)定血管通路中的再循環(huán)。

這個(gè)方法是同時(shí)用三針測(cè)外周血、動(dòng)脈端和靜脈端的BUN水平，但是其實(shí)它高估了再循環(huán)水平。這是因?yàn)閷?duì)側(cè)血液中的BUN實(shí)際上比進(jìn)入血液循環(huán)的BUN要高，即使沒(méi)有再循環(huán)也是一樣（因?yàn)檫@里面有心肺循環(huán)和雙側(cè)手臂靜脈失衡的干擾）。另外，這個(gè)方法需要患者額外的扎一針，所以目前應(yīng)該盡量少用此方法。

6、長(zhǎng)期導(dǎo)管相關(guān)的再循環(huán)

當(dāng)患者使用長(zhǎng)期導(dǎo)管不能達(dá)到合適的血流速(一般要求血流速大于300ml/min)時(shí)，臨床中常常會(huì)用反接來(lái)達(dá)到較高的血流速(血流從靜脈端引出，而從動(dòng)脈端進(jìn)入身體)。

盡管研究認(rèn)為這樣做解決了很多患者暫時(shí)的透析問(wèn)題，提高了他們的KT/V值，但是這種辦法卻帶來(lái)了5-10%的再循環(huán)率。

因此，目前的指南仍然推薦，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期透析管功能下降時(shí)，我們應(yīng)該進(jìn)行評(píng)估及有效的治療措施來(lái)達(dá)到適當(dāng)?shù)难魉?，而不?yīng)該反接。