急診透析液處方的最新診療規(guī)范

2018-01-29 來源：腎上線標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥聯(lián)盟

摘要：透析液中標準的鉀濃度是2-4mmol/L。最適合的鉀濃度是基于透析前的血鉀來確定的。所以，在血液透析之前血鉀濃度非常重要。

一、透析液鉀

透析液中標準的鉀濃度是2-4mmol/L。最適合的鉀濃度是基于透析前的血鉀來確定的。所以，在血液透析之前血鉀濃度非常重要。

盡管目前沒有什么統(tǒng)一的共識，但是一般是按照下面這個原則來確定透析液鉀濃度的：

1、對于透析前血鉀低于4.0mmol/L，一般透析液鉀濃度為4mmol/L；

2、對于透析前鉀濃度為4-5.5mmol/L，透析液鉀的濃度定在2-4mmol/L。常用的濃度一般有3或者3.5mmol/L。

3、對于透析前鉀濃度為5.5-8.0mmol/L的患者，透析液鉀濃度一般為2mmol/L（鉀濃度相關(guān)心律失常患者例外）；

4、對于透析前血鉀濃度大于8.0mmol/L的患者，透析液鉀濃度一般為1mmol/L，有些也用2mmol/L的透析液(根據(jù)具體情況而定)；一般為了避免低鉀，不用不含鉀的透析液；

5、因為有不少研究顯示急性透析過程中會出現(xiàn)降鉀過程中出現(xiàn)的心律失常，所以指南推薦有心臟基礎(chǔ)病的患者首次透析需要監(jiān)測心率情況，另外有些專家建議對于有心臟基礎(chǔ)病的患者透析液鉀濃度不要低于3.0mmol/L；

二、透析液鈉

透析液鈉濃度的確定和透析前血鈉離子濃度和透析時血流動力學(xué)情況來確定，具體如下：

1、對于透析前血鈉正?；蛘呓咏５幕颊撸壳巴扑]透析液鈉濃度是137mmol/L；

2、對于血鈉異常的患者，血鈉糾正的整體策略和非透析患者是一樣的。一般急性病程和慢性病程的治療原則是不一樣的：

1）急性血鈉紊亂

對于急性高鈉中毒的患者（比如輸高鈉鹽自殺等原因）或者急性水中毒也就是低鈉的患者（馬拉松的并發(fā)癥或者藥物性原因），應(yīng)該迅速糾正血鈉水平到接近正常。一般可以使用傳統(tǒng)血液透析迅速糾正患者的鈉異常。

2）嚴重的慢性低鈉血癥

對于血鈉低于120mmol/L的慢性低鈉患者，我們可以有兩種方法，可以保證既可以糾正血鈉，又不會糾正過快導(dǎo)致脫髓鞘改變：

a、慢性透析

對于血鈉低于120mmol/L的患者，我們將透析液鈉設(shè)定在商業(yè)透析液的最低濃度130mmol/L，但是由于單次透析過程中血鈉升高不宜過高，所以我們建議血流速降至2ml/kg/min，并將透析時間縮短。因為患者當次透析過程中血鈉升高的速度與血鈉和透析液鈉的差值、血流速以及透析時間有關(guān)。但是，因為一般每次透析中血鈉糾正不應(yīng)該高于6mmol/L，所以透析過程中有時需要輸注5%葡萄糖液來減緩血鈉升高速度。

一般通過多次血液透析，患者的血鈉逐漸升高至正常水平。

b、CRRT

因為可以每天隨時調(diào)整透析液和置換液鈉濃度，所以可以靈活掌握血鈉升高速率，對治療嚴重低鈉血癥效果較好。

3）高鈉血癥

如果血鈉只是輕度升高，可以進行常規(guī)透析，一般將透析鈉濃度調(diào)整至血鈉下2mmol/L，可以糾正血鈉至正常水平。但是如果再降低透析液鈉濃度，則低血壓、肌肉抽筋以及透析失衡的發(fā)生率明顯增高。

如果血鈉明顯升高，最適合的辦法是CRRT，可以用比血鈉低8-10mmol/L的置換液緩慢治療，隨時監(jiān)測患者血鈉情況，以及調(diào)整置換液鈉濃度。

三、緩沖液碳酸氫根

常規(guī)透析液中緩沖對用的是碳酸氫根。

但是碳酸氫根有一個缺點，就是在和鈣鎂等混在一起時會成為結(jié)晶沉淀下來，所以它需要和電解質(zhì)分開保存。

碳酸氫根的用量需要根據(jù)酸堿平衡狀態(tài)來調(diào)整：

1、輕至中度代謝性酸中毒

對于PH偏酸，血碳酸氫根為10-23mmol/L的患者，我們一般要求碳酸氫根的濃度為30-35mmol/L；