在確定血管通路選擇時(shí)，我們先簡(jiǎn)要說明一下三種主要的長(zhǎng)期血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人造血管移植動(dòng)靜脈瘺，以及中心靜脈置管提供的長(zhǎng)期透析導(dǎo)管。

基本概念

1）長(zhǎng)期透析導(dǎo)管

長(zhǎng)期透析導(dǎo)管是一種帶滌綸套的中心靜脈置管，一般作為血液透析患者的短期使用血管通路。

2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是我們?nèi)藶闃?gòu)建的自體動(dòng)靜脈連接，一般是由靜脈到動(dòng)脈的”端側(cè)吻合”。最常用的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一般是橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合，叫橈-頭瘺；或者肱動(dòng)脈和頭靜脈吻合，肱-頭瘺；或者是肱動(dòng)脈和貴要靜脈吻合，肱-貴要瘺。一般首選橈動(dòng)脈和頭靜脈的吻合瘺。其次，我們選擇后兩種自體動(dòng)靜脈吻合方式。其他形式相對(duì)少見，在這里不詳述了。

3）人工血管移植動(dòng)-靜脈造瘺術(shù)

一般人工血管移植動(dòng)-靜脈造瘺術(shù)是將一個(gè)人造的移植物接在動(dòng)脈和靜脈之間，一般用超高分子量聚乙烯，直接在4-8mm。這個(gè)人造血管有幾種形式：有直的，也有彎的。對(duì)于它的材料，指南目前認(rèn)為人工合成或者生物材料都可以。

一般來說，人工血管移植構(gòu)建血管通路主要包括以下幾種形式：橈動(dòng)脈連接頭靜脈；肱動(dòng)脈連接頭靜脈；肱動(dòng)脈連接腋靜脈；腋動(dòng)脈連接腋靜脈。K/DOQI指南建議首選肱動(dòng)脈連接頭靜脈。

對(duì)維持性血液透析患者的指南推薦

1）對(duì)于維持性血液透析患者，我們推薦動(dòng)靜脈血管通路，主要包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人造血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，而不是長(zhǎng)期透析導(dǎo)管，因?yàn)殚L(zhǎng)期透析導(dǎo)管有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，且和患者的高死亡率有關(guān)。K/DOQI指南推薦對(duì)于沒有動(dòng)靜脈血管通路禁忌癥的患者，我們應(yīng)該降低長(zhǎng)期透析管用于透析的比例，長(zhǎng)期透析管只能用在10%以下的血液透析患者身上；而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)該用在65%以上的透析患者身上。

2）如果自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無法構(gòu)建，我們可以考慮人造血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

3）而只有以下情況，我們才建議考慮長(zhǎng)期管用于長(zhǎng)期透析患者：1）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人造血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通路均無法使用；2）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人造血管移植動(dòng)靜脈造瘺術(shù)禁忌，比如嚴(yán)重的心力衰竭；3）預(yù)計(jì)透析時(shí)間不超過一年；4）強(qiáng)烈要求用長(zhǎng)期管進(jìn)行透析的患者

4）對(duì)于剛開始血液透析的患者，如果動(dòng)靜脈血管通路可以構(gòu)建，我們建議首選字體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，而不是人造血管移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；因?yàn)樽泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者住院率和死亡率低，需要干預(yù)的事件發(fā)生率低，遠(yuǎn)期通暢率最高。

然而，對(duì)于年齡大于67歲的患者，我們建議選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人工血管移植構(gòu)建血管通路均可，二者無差別。

為了在血液透析的時(shí)候，獲得一個(gè)功能完善的動(dòng)靜脈血管通路，那么做手術(shù)的時(shí)機(jī)是非常重要的。手術(shù)前應(yīng)該充分評(píng)估血管情況以及做好術(shù)前準(zhǔn)備來決定動(dòng)靜脈血管通路的部位和類型。K/DOQI指南推薦動(dòng)靜脈血管通路手術(shù)之前，都必須利用血管彩超評(píng)估血管情況。對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，成熟至少需要一個(gè)月時(shí)間。因此，目前指南推薦提前6-12個(gè)月開始進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，因?yàn)榭赡苄枰獏f(xié)助瘺的成熟，干預(yù)狹窄等等。

由于對(duì)于二者的選擇，在某些情況下仍然存在爭(zhēng)議，下面具體敘述：

1）關(guān)于原發(fā)性失敗

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原發(fā)性失敗概率大于人造血管移植動(dòng)靜脈造瘺術(shù)。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的原發(fā)性失敗率約為23%，而人造血管移植動(dòng)靜脈造瘺術(shù)的原發(fā)性失敗率為5-15%

2）關(guān)于通暢率

盡管原發(fā)性失敗率比較高，但是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的遠(yuǎn)期通暢率高于人工血管動(dòng)靜脈造瘺術(shù)。前者一年的通暢率約為60%，而后者約為42%。

3）術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間可以使用？.

相對(duì)于人造血管動(dòng)靜脈造瘺術(shù)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要更長(zhǎng)的時(shí)間成熟，才可以穿刺使用。人造血管動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后一般幾周即可以成熟，根據(jù)材質(zhì)不同，有些甚至可以24-72小時(shí)進(jìn)行穿刺透析；但是，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺至少至少30天時(shí)間成熟。

另外，盡管自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺數(shù)周以內(nèi)就成熟了，但是為了達(dá)到有效的血流量或者其他原因，一般需要等待更長(zhǎng)的時(shí)間。

4）并發(fā)癥

二者最常見的并發(fā)癥包括：血栓、感染、瘤樣擴(kuò)張、靜脈高壓、心衰、血腫和局部出血。

血栓、感染和血腫在人造血管動(dòng)靜脈造瘺術(shù)中比在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中更常見。

心衰、靜脈高壓、真性或者假性動(dòng)脈瘤在二者中的發(fā)生率差別不大。