1如何預(yù)防中心靜脈狹窄

對(duì)于臨床工作者，應(yīng)該有保護(hù)外周血管的意識(shí)，特別是和終末期腎病有關(guān)的工作者。

對(duì)于符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者，即ESRD或者可能進(jìn)入ESRD的患者，我們應(yīng)該避免進(jìn)行鎖骨下靜脈置管以及PICC置管：

1）血肌酐>265.2mmol/L；

2）eGFR低于50ml/min；

3）蛋白尿大于150mg/d的糖尿病患者；

在為血液透析患者尋找以及建立長期血管通路之前，需要評(píng)估的最重要的一個(gè)因素就是中心靜脈置管歷史。如果存在置管歷史，需要行上肢血管彩超，或者靜脈造影檢查，如果沒有損傷才可以在前臂建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等透析通路；

如果一定要進(jìn)行中心靜脈置管操作，首選的置管位置為右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其次是左側(cè)頸內(nèi)靜脈。鎖骨下靜脈不能用來置管，除非不打算在前臂建立透析血管通路。

因?yàn)樾呐K起搏器的置入很容易損傷中心靜脈，因?yàn)榻?jīng)靜脈放置起搏器是必須的操作。因此，對(duì)于ESRD患者，需要在對(duì)側(cè)進(jìn)行血液透析血管通路的建立。所以對(duì)于血液透析患者，其起搏器的置入需要慎重；且對(duì)于需要起搏器置入的ESRD患者，我們應(yīng)努力保護(hù)中心靜脈。

2中心靜脈狹窄的診療規(guī)范

當(dāng)一個(gè)血液透析患者發(fā)現(xiàn)有中央靜脈狹窄的證據(jù)時(shí)，應(yīng)該第一時(shí)間行靜脈造影檢查。延遲造影可能導(dǎo)致靜脈完全堵塞。早發(fā)現(xiàn)以后，應(yīng)該想盡辦法保存這個(gè)血管通路。

另外，很重要的是，不是所有的鎖骨下靜脈狹窄和堵塞的患者都有癥狀。對(duì)于慢性狹窄的患者是沒有癥狀的，因?yàn)閷?duì)側(cè)血管會(huì)形成側(cè)支循環(huán)。這類患者如果持續(xù)無癥狀，最好不要處理。

如果這類患者有癥狀，或者因?yàn)橹行撵o脈狹窄有血流動(dòng)力學(xué)的問題，則應(yīng)該開始治療。初始治療一般是球囊擴(kuò)張。如果球囊擴(kuò)張后，過一段時(shí)間血管重新收縮回去，則應(yīng)該考慮靜脈內(nèi)支架植入術(shù)。

盡管直接的中心靜脈血管重建是非常復(fù)雜的，對(duì)于那些完全堵塞的有癥狀的損傷患者，對(duì)于支架后血管成形失敗的患者，或者在支架術(shù)后很快復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該找血管外科醫(yī)師進(jìn)行商量，主要包括以下兩類：

1）鎖骨下靜脈內(nèi)的狹窄(建議靜脈搭橋術(shù)，可以緩解中心靜脈高壓)；

2）在頸內(nèi)靜脈附近的血管狹窄；