多發(fā)傷，你會(huì)首先處理什么？

車禍、跳樓，這些致傷因素，往往導(dǎo)致的不是單一器官或者系統(tǒng)損害，而是各大系統(tǒng)同時(shí)受損，可以說(shuō)很多病人來(lái)到醫(yī)院的時(shí)候常常是從頭傷到了腳，神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等等一下子全部崩塌——多發(fā)性損傷（后簡(jiǎn)稱為多發(fā)傷）。

在接診一個(gè)多發(fā)傷病人的過(guò)程中，將病人看作是一個(gè)整體，管理多發(fā)傷顯得尤其重要。

首先，多發(fā)傷的定義是什么？

一種致傷因素所造成的多個(gè)解剖部位的損傷。

包括以下幾點(diǎn)：

1.兩個(gè)或者兩個(gè)以上解剖部位受傷（簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分AIS2005九分法：頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱脊髓、上肢、下肢、體表）；

2.至少一處為嚴(yán)重傷（AIS>=3）；

3.普遍以ISS作為多發(fā)傷嚴(yán)重程度的評(píng)估手段（ISS<16輕傷；ISS>=16重傷；ISS>=25嚴(yán)重傷）。

一個(gè)多發(fā)傷的病人來(lái)到醫(yī)院，作為首診醫(yī)生，最應(yīng)該關(guān)心的是患者的生命體征，神志是否清楚，瞳孔有無(wú)散大，能否正確回答問(wèn)題，有無(wú)全身高熱，心率如何，呼吸怎樣，血壓是否在正常范圍，血氧飽和度能否維持，全身關(guān)節(jié)肌肉能否自主活動(dòng)，GCS評(píng)分多少。

如果患者這些一般情況都無(wú)法維持，一來(lái)就是呼之不應(yīng)、瞳孔散大、四肢冰涼、血壓血氧無(wú)法維持出現(xiàn)休克的癥狀，那么搶救患者的生命最重要，具體措施包括：絕對(duì)臥床，心電監(jiān)測(cè)，吸氧，心肺復(fù)蘇，氣管插管，液體復(fù)蘇晶體（鈉鉀鎂鈣復(fù)方注射液）、膠體（羥乙基淀粉注射液）快速滴注，腎上腺素靜脈推注，多巴胺注射泵等等。

多發(fā)傷的患者一來(lái)到醫(yī)院，我們常規(guī)向家屬交代病情時(shí)會(huì)告病重甚至告病危，因?yàn)槎喟l(fā)傷所致各個(gè)系統(tǒng)的損傷有協(xié)同作用，不是簡(jiǎn)單的疊加，這種共同作用往往是幾何倍數(shù)的增長(zhǎng)，造成全身膿毒血癥（Sepsis），甚至機(jī)體的多個(gè)臟器功能急性衰竭（MODS）。

如果患者的生命體征平穩(wěn)了，我們就要開(kāi)始進(jìn)一步檢查確診多發(fā)傷患者的具體受傷部位，常見(jiàn)的多發(fā)傷受傷部位如下：

顱腦外傷

1.腦震蕩

車禍傷或者高處墜落傷很多患者可出現(xiàn)腦震蕩，表現(xiàn)為一過(guò)性腦功能障礙，患者受傷后立即會(huì)出現(xiàn)神志不清，意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，一般5到10分鐘，患者會(huì)清醒過(guò)來(lái)。

入院后患者的基本生命體征大致正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查也無(wú)明顯陽(yáng)性體征，而且反復(fù)多次影像學(xué)的頭顱CT檢查，未見(jiàn)明顯出血或血腫征象，腦室系統(tǒng)也未受壓。

這種腦震蕩的情況，雖然患者主訴很重，頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，但是一般保守治療一周左右，患者的臨床表現(xiàn)會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。

具體措施包括心電監(jiān)測(cè)，吸氧，鎮(zhèn)靜（咪唑達(dá)倫或者芬太尼類），止痛（地佐辛或者噴他左辛），營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（奧拉西坦+單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)脂+小牛血清去蛋白）；視不同患者情況可加用護(hù)胃、護(hù)肝、護(hù)心、調(diào)鉀等用藥。

總之顱腦損傷中如果只是單純的腦震蕩，無(wú)其他腦實(shí)質(zhì)出血或者梗塞情況，一般患者可在半個(gè)月左右的保守治療后恢復(fù)，預(yù)后較好。

2.顱內(nèi)出血

常見(jiàn)有硬膜外出血和硬膜下出血，患者臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙（煩躁或者昏迷），瞳孔散大、對(duì)光反射減弱或消失，腦膜刺激征，顱內(nèi)高壓癥狀，若顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高可能引起腦疝形成，神經(jīng)系統(tǒng)檢查出現(xiàn)肌張力升高、偏癱或者感覺(jué)障礙。

而且外傷后常常會(huì)引起腦實(shí)質(zhì)的出血，額葉出血可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；顳葉出血可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或者短暫的癲癇發(fā)作；枕葉出血視中樞常常受損出現(xiàn)視野的缺損、偏盲；頂葉出血偏身感覺(jué)障礙明顯、偏癱較輕；腦干的出血風(fēng)險(xiǎn)性較大，因?yàn)槿梭w的呼吸中樞就在延髓處，出血若壓迫到呼吸中樞，病人可能會(huì)很快出現(xiàn)呼吸衰竭的征象。

那么病人是否需要急診手術(shù)治療取決于什么？

患者的精神意識(shí)情況，意識(shí)障礙是否進(jìn)行性加重（煩躁→嗜睡→昏睡→昏迷）；

患者的GCS評(píng)分，GCS評(píng)分進(jìn)行性下降（GCS由12分下降到8分，再下降到6分）；

入院后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查的頭顱CT情況，復(fù)查的頭顱CT較入院時(shí)出現(xiàn)：出血明顯增多，側(cè)腦室受壓情況明顯加重，中線結(jié)構(gòu)移位明顯。

如出現(xiàn)以上的情況，那么就需要急診手術(shù)治療，手術(shù)方式一般采取患側(cè)頭顱去骨瓣減壓+頭顱血腫清除。

急診手術(shù)后要常規(guī)檢測(cè)患者的生命體征、神志、瞳孔、GCS評(píng)分，心電監(jiān)測(cè)，吸氧，鎮(zhèn)靜，止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和脫水（甘露醇聯(lián)合地塞米松靜脈快滴）以降低顱壓，并且需要每隔一日就復(fù)查一次頭顱CT，密切觀察頭顱有無(wú)減壓后繼續(xù)出血，側(cè)腦室受壓和中線移位情況有無(wú)好轉(zhuǎn)。

胸部外傷

1.肋骨骨折

最常見(jiàn)為第4-7肋骨骨折，臨床表現(xiàn)常為胸部疼痛，咳嗽、深呼吸或者變動(dòng)體位時(shí)疼痛加重，胸廓擠壓征陽(yáng)性。

明顯的骨折可以在胸部平片上看到，但常規(guī)需要做CT胸廓肋骨成像。閉合性的肋骨骨折一般可以常規(guī)保守治療，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，并用胸帶束縛胸部制動(dòng)，相當(dāng)于外固定骨折的肋骨。但是多根多處肋骨骨折要是造成了連枷胸，就需要急診手術(shù)了，于肋骨釘和鋼板內(nèi)固定，術(shù)后常規(guī)制動(dòng)胸廓。

最后要注意肋骨骨折有無(wú)引起胸腔積液，少量胸腔積液可以待機(jī)體自行吸收，但是如果胸部B超或者CT提示中到大量胸腔積液，就需要常規(guī)擺放患側(cè)的胸腔閉式引流，穿刺點(diǎn)一般需要床邊B超定位，將引流管放置在積液的最低點(diǎn)，注意觀察每天的引流量、性狀、顏色等，并可根據(jù)引流液的培養(yǎng)+藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

2.氣胸

創(chuàng)傷常常導(dǎo)致創(chuàng)傷性氣胸，以閉合性氣胸和開(kāi)放性氣胸為主，張力性氣胸少見(jiàn)。

患者的臨床表現(xiàn)常常為突然發(fā)生胸痛，刀割性常見(jiàn)，持續(xù)時(shí)間較短，繼而發(fā)生胸悶、氣促，不敢用力呼吸。

影像學(xué)檢查胸部CT平掃可以清楚的看到外凸弧形的細(xì)條形氣胸線，呈現(xiàn)低密度灶。治療上與胸腔積液類似，少量的氣胸，可以無(wú)需特殊處理，予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物，待機(jī)體自行恢復(fù)，如果CT提示氣胸范圍較大，同樣需要做胸腔閉式引流，常規(guī)可在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺排氣，注意一次性排氣不可超過(guò)1000ml。

腹部外傷

1.脾破裂

腹部閉合性損傷最容易受傷的器官就是脾，并且臨床上創(chuàng)傷引起的常見(jiàn)是累及脾臟被膜的真性破裂。

脾破裂的患者來(lái)到急診室，常常表現(xiàn)急性失血面容，面色蒼白，脈率較快，血壓忽高忽低很難維持，甚至一來(lái)就是神志不清的休克狀態(tài)，需要搶救。

這樣的病人常常自訴腹痛癥狀較輕微甚至沒(méi)有腹痛，腹部查體方面，患者的腹肌稍緊，壓痛和反跳痛卻不明顯，整體沒(méi)有明顯的腹膜刺激癥，但是移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音減弱或消失。

腹部CT平掃可見(jiàn)到大量的腹腔積液，脾臟周圍包膜出血區(qū)呈現(xiàn)與脾臟分界明顯的低密度灶；診斷性腹穿可以抽出鮮紅色不凝血液；急查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和比例明顯升高。

脾破裂患者保守治療效果往往不佳，而且容易耽誤病情造成腹腔內(nèi)感染，急診手術(shù)行脾臟切除常常是首選，術(shù)中探查脾蒂、脾門血管，如果整個(gè)腹腔出血量超過(guò)2000ml可以考慮行術(shù)中自體血回輸。術(shù)后要常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)情況，注意加用抗凝藥物（低分子肝素）以預(yù)防脾切除術(shù)后的血液高凝狀態(tài)。

2.腸破裂

小腸破裂較常見(jiàn)，患者在受傷早起就會(huì)產(chǎn)生明顯的彌漫性腹膜炎征象，收入急診室的患者，常常是雙手捂住下腹部，在留觀床上痛的翻來(lái)覆去，腹部檢查時(shí)患者也往往因?yàn)閯×腋雇炊鵁o(wú)法配合完成整套查體，觸診時(shí)明顯的腹肌緊張、壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音減弱或消失。

腹部平片提示氣腹征；診斷性腹穿可以穿出渾濁液體（腸內(nèi)容物可能性大）；同樣急查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和比例明顯升高。

小腸破裂是急診手術(shù)剖腹探查的絕對(duì)適應(yīng)癥，常見(jiàn)的手術(shù)方式有以下三種：

（1）單純修補(bǔ)；

（2）小腸部分切除吻合；

（3）小腸部分切除+預(yù)防性造口（通常是末端回腸預(yù)防性造口）。

具體視腸管破裂穿孔情況和周圍腸系膜血供而定。結(jié)腸破裂較小腸少見(jiàn)，結(jié)腸破裂的腸內(nèi)容物細(xì)菌較多，彌漫性腹膜炎癥狀會(huì)更重，腹腔的感染更嚴(yán)重，同樣需要急診行剖腹探查術(shù)，手術(shù)方式也有三種：

（1）單純修補(bǔ)；

（2）結(jié)腸部分切除吻合（僅限右半結(jié)腸的破裂）；

（3）結(jié)腸部分切除+預(yù)防性造口（通常是橫結(jié)腸造口）。

但是結(jié)腸破裂往往因?yàn)橹囟鹊母骨桓腥?，無(wú)法進(jìn)行前兩種一期吻合手術(shù)，大部分患者需要行第三種預(yù)防性腸造口，待3-4個(gè)月患者情況好轉(zhuǎn)，再行二期的造口還納術(shù)。

四肢外傷

骨折

四肢的損傷常見(jiàn)為骨折，在多發(fā)傷中，如果患者有幸頭、胸、腹都沒(méi)有明顯的致命傷，而只有四肢的骨折，那么首先需要注意的是患者的骨折部位，骨折部位周圍有無(wú)重要的血管、神經(jīng)，骨折的斷端是否有壓迫到這些解剖部位。

例如肱骨干的中下1/3骨折，很容易發(fā)生橈神經(jīng)損傷而使得患者呈“垂腕”姿勢(shì)；股骨頸骨折，如果傷及旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，那么股骨頭就很容易缺血壞死。通過(guò)平片檢查大多數(shù)的骨折可以確定損傷部位，但是在手術(shù)前，需要常規(guī)做損傷部位的CT三維重建，來(lái)確定手術(shù)的方式，手術(shù)的入路。

還有最重要的一點(diǎn)，仔細(xì)檢查骨折部位周圍皮膚，如果急性期出現(xiàn)骨折周圍皮膚水腫明顯，或者出現(xiàn)水泡破潰等炎癥反應(yīng)，那么就要待周圍皮膚的炎癥反應(yīng)減輕后再行手術(shù)治療（急性期若行手術(shù)治療，皮膚切開(kāi)后難以縫合，影響預(yù)后）。

常用的手術(shù)方式是骨折部位的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定+外固定，必要時(shí)行克氏針內(nèi)固定。如果不幸出現(xiàn)粉碎性骨折累及某個(gè)關(guān)節(jié)，可能需要行關(guān)節(jié)置換。