手術(shù)治療肝門部膽管癌，這些熱點(diǎn)你知道嗎？

肝門部膽管癌是指發(fā)生于肝左、右管至肝總管這一狹小區(qū)域膽管的惡性腫瘤，占膽管癌的50%～60%，根治性手術(shù)切除是唯一能治愈的手段。

肝門部膽管癌早期癥狀隱匿，往往到進(jìn)展期才能獲得診斷，且由于肝門部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)易侵犯門靜脈及肝動(dòng)脈等原因，肝門部膽管癌根治性手術(shù)切除率低，是一種治療極為困難的惡性腫瘤。

術(shù)前可切除性的判斷

術(shù)前準(zhǔn)確判斷肝門部膽管癌的可切除性能避免不必要的手術(shù)探查，減少患者的痛苦，因此意義重大。

在患者全身狀態(tài)及重要器官功能可以耐受手術(shù)的情況下，肝門部膽管癌的可切除性主要由以下5個(gè)方面決定：腫瘤沿膽管縱向侵犯的范圍、腫瘤橫向侵犯（血管受侵）范圍及程度、是否合并肝葉萎縮、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與改進(jìn)，術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)這5個(gè)方面的評(píng)估結(jié)果是判斷肝門部膽管癌可切除性的重要依據(jù)。

1.多層螺旋CT增強(qiáng)掃描或聯(lián)合三維可視化成像：

多層螺旋CT增強(qiáng)掃描可實(shí)現(xiàn)薄層掃描，提供比較準(zhǔn)確的局部解剖學(xué)信息，有助于判斷肝門部膽管癌局部侵犯范圍及程度。臨床上對(duì)術(shù)前CT已判斷為不可切除的肝門部膽管癌患者，選擇剖腹探查時(shí)一定要慎重。

2.MRI增強(qiáng)掃描及MRCP：

與多層螺旋CT增強(qiáng)掃描相比，MRI增強(qiáng)掃描具有無(wú)輻射、軟組織分辨率高的優(yōu)勢(shì)。

在肝門部膽管癌術(shù)前評(píng)估中，MRI增強(qiáng)掃描及MRCP的價(jià)值更主要是體現(xiàn)在MRCP對(duì)腫瘤沿膽管縱向侵犯范圍的判斷，與多層螺旋CT增強(qiáng)掃描相比，其對(duì)肝內(nèi)小轉(zhuǎn)移灶的判斷有一定優(yōu)勢(shì)。

有關(guān)MRI增強(qiáng)掃描及MRCP與多層螺旋CT對(duì)肝門部膽管癌術(shù)前可切除性判斷的準(zhǔn)確性目前尚缺乏對(duì)比研究，有待更多的臨床研究證實(shí)。

3.PTC及ERCP：

PTC及ERCP均為直接膽道樹成像，其對(duì)肝門部膽管癌沿膽管縱向侵犯范圍判斷的準(zhǔn)確率高達(dá)95%。由于PTC及ERCP為有創(chuàng)性操作，具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，而PTC及ERCP則更多地被用于術(shù)前減黃。

4.PET-CT：

在肝門部膽管癌術(shù)前可切除性的判斷中，PET-CT主要是用于評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的狀態(tài)。目前PET-CT評(píng)估肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力有限，仍有待進(jìn)一步提高。

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)有以下情況的肝門部膽管癌，認(rèn)為不可切除：

1）腫瘤侵犯雙側(cè)肝動(dòng)脈和（或）門靜脈；

2）腫瘤侵犯單側(cè)門靜脈（或）肝動(dòng)脈，但伴有對(duì)側(cè)肝葉萎縮；

3）遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

4）腫瘤侵犯雙側(cè)二級(jí)膽管分支根部以上，屬于Bismuth-Corlette分型Ⅳ型，僅有極少部分患者可獲得根治性切除。

術(shù)前膽道引流減黃的益處與弊端

多數(shù)肝門部膽管癌患者需要合并肝切除術(shù)才能獲得根治性切除，而絕大多數(shù)肝門部膽管癌患者存在梗阻性黃疸，在肝臟淤疸的情況下施行肝切除術(shù)則會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前減黃雖有益處但同時(shí)也存在較大的弊端，目前對(duì)這一問題尚存在較大爭(zhēng)議。

1.術(shù)前減黃的益處：

1）利用膽道引流進(jìn)行膽道造影可提供直接膽道樹，有助于評(píng)估腫瘤沿膽管縱向侵犯的范圍。

2）有助于提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、改善肝功能及肝再生能力，從而提高大范圍肝切除的安全性。

Farges等的多因素回歸分析顯示術(shù)前減黃與術(shù)后90d死亡率無(wú)相關(guān)性，但可明顯降低右半肝切除術(shù)后患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3）少數(shù)肝門部膽管癌患者合并急性膽管炎，術(shù)前減黃治療有助于控制急性膽管炎，給手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

2.術(shù)前減黃的弊端：

1）術(shù)前減黃常用的方法包括PTCD、ERCP、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）或內(nèi)鏡膽道支架引流術(shù)（endoscopicbiliarystenting，EBS）。

PTCD可導(dǎo)致膽道出血、急性膽管炎、引流管脫落等并發(fā)癥，其中膽道出血發(fā)生率可達(dá)8%；ENBD、EBS可導(dǎo)致急性胰腺炎，其發(fā)生率為5%；EBS容易發(fā)生逆行膽道感染、支架堵塞、急性膽管炎等并發(fā)癥。

2）可導(dǎo)致膽汁細(xì)菌污染，增加術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。

3）腫瘤種植轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于術(shù)前接受PTCD減黃治療者，其發(fā)生率為4%～5%。腫瘤種植轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素包括乳頭狀癌、多條PTCD引流減黃、減黃時(shí)間超過(guò)2個(gè)月。

鑒于術(shù)前減黃存在諸多弊端，目前對(duì)肝門部膽管癌術(shù)前是否需要減黃尚無(wú)定論，有待大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果闡明。

在當(dāng)前尚缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，應(yīng)該根據(jù)患者具體情況決定是否進(jìn)行術(shù)前減黃：對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況良好、黃疸持續(xù)時(shí)間≤2周且TB≤255μmol/L、預(yù)計(jì)僅需施行左半肝切除或更小范圍肝切除者，則無(wú)需行術(shù)前減黃治療；反之，對(duì)老年患者、營(yíng)養(yǎng)狀況差、黃疸持續(xù)時(shí)間>2周且TB>255μmol/L、預(yù)計(jì)需要施行右半肝或更大范圍肝切除、或合并急性膽管炎者，應(yīng)給予術(shù)前減黃治療。