哮喘急性發(fā)作防治的最新指南出爐！

支氣管哮喘防治指南（2016年版）旨在為全國(guó)呼吸學(xué)界的同道提供指導(dǎo)性文件，以適應(yīng)當(dāng)今哮喘防治工作的需要。

該指南主要包括十部分內(nèi)容，以下主要為哮喘急性發(fā)作期處理的內(nèi)容。

哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時(shí)間內(nèi)迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進(jìn)行治療的情況（證據(jù)等級(jí)D）。哮喘發(fā)作的常見(jiàn)誘因有接觸變應(yīng)原各種理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘發(fā)作也可以在無(wú)明顯誘因的情況下發(fā)生。哮喘發(fā)作多見(jiàn)于治療依從性差、控制不佳的患者，但也可見(jiàn)于控制良好的患者（證據(jù)等級(jí)C)。

哮喘發(fā)作時(shí)肺功能惡化以呼氣流量降低為特征，通過(guò)比較PEF或FEV1與發(fā)作前的變化可以量化哮喘加重的嚴(yán)重程度（證據(jù)等級(jí)C）。哮喘發(fā)作前癥狀加重能敏感地提示急性發(fā)作的發(fā)（證據(jù)等級(jí)C）。

哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可以在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。值得注意的是，重度哮喘發(fā)作亦可見(jiàn)于輕度或控制良好的哮喘患者。因此，識(shí)別具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早至醫(yī)院就診。高?；颊甙ǎ海?）曾經(jīng)有過(guò)氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過(guò)去1年中因?yàn)橄≡夯蚣痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過(guò)分依賴(lài)SABA，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過(guò)1支的患者；（6）有心理疾病或社會(huì)心理問(wèn)題，包括使用鎮(zhèn)靜劑。（7）有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史；（8）有食物過(guò)敏史。

哮喘發(fā)作的治療取決于哮喘加重的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時(shí)還需要制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。

輕中度哮喘發(fā)作的處理

1輕中度哮喘發(fā)作的自我處理

輕度和部分中度急性發(fā)作的哮喘患者可以在家庭中進(jìn)行自我處理。SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據(jù)病情輕重每次使用2～4噴，直到癥狀緩解，但同時(shí)應(yīng)該增加控制藥物（如ICS)的劑量。增加的ICS劑量至少是基礎(chǔ)劑量的兩倍，最高劑量可達(dá)2000μg/d二丙酸倍氯米松或等效劑量的其他ICS治療。7～14d高劑量ICS治療與短療程的口服激素對(duì)哮喘急性發(fā)作療效相當(dāng)。如果控制藥物是使用布地奈德/福莫特羅聯(lián)合制劑，則可以直接增加吸入布地奈德/福莫特羅1～2吸，每天不超過(guò)8吸。

口服激素的使用：若初始治療和增加控制治療2～3d后患者反應(yīng)仍不完全；或者癥狀迅速加重，PEF或FEV１占預(yù)計(jì)值％<60％；或者患者既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史，應(yīng)口服激素治療，建議給予潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療5～7d。

后續(xù)處理：初始治療1～2d自我評(píng)估治療反應(yīng)不佳，如哮喘癥狀使日?；顒?dòng)受限或PEF下降>20%達(dá)2d以上，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療經(jīng)過(guò)自我處理后，即使癥狀緩解的患者也建議到醫(yī)院就診，評(píng)估哮喘控制狀況和查尋發(fā)作原因，調(diào)整控制藥物的使用，預(yù)防以后的哮喘發(fā)作。

2輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）處理

若患者在家中自我處理后癥狀無(wú)明顯緩解，或者癥狀持續(xù)加重，應(yīng)立即至醫(yī)院就診反復(fù)使用吸入性SABA是治療急性發(fā)作最有效的方法（證據(jù)等級(jí)A),在第1小時(shí)可每20分鐘吸入4～10噴，隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4小時(shí)吸入2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時(shí)重復(fù)吸入6～10噴。對(duì)初始吸入SABA反應(yīng)良好，呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值％>60％～80％，且療效維持3～4填通常不需要使用其他藥物。

口服激素治療：對(duì)SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者，推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5～7d。癥狀減輕后迅速減量或完全停藥。

霧化吸入激素：哮喘兒童急性發(fā)作使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化，其療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑，能減少需要住院治療率和口服激素的使用（證據(jù)等級(jí)C)。有研究結(jié)果顯示，成人霧化激素改善PEF較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。對(duì)全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等，應(yīng)給予激素霧化溶液治療。但霧化吸入激素與口服激素相比費(fèi)用更貴。

經(jīng)以上處理后，需要嚴(yán)密觀察和評(píng)估病情，當(dāng)病情持續(xù)惡化可收入院治療病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定者可以回家繼續(xù)治療急性發(fā)作緩解后，應(yīng)該積極地尋找導(dǎo)致急性發(fā)作的原因，檢查患者用藥的依從性，重新評(píng)估和調(diào)整控制治療方案。

中重度急性發(fā)作的處理

中重度急性發(fā)作的患者應(yīng)該按照以上介紹的哮喘發(fā)作的自我處理方法進(jìn)行自我處理，同時(shí)盡快到醫(yī)院就診。

1急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理

（1）支氣管舒張劑的應(yīng)用：首選吸入SABA治療給藥方式可用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧器給藥，或使用SABA的霧化溶液經(jīng)噴射霧化裝置給藥兩種給藥方法改善癥狀和肺功能的作用相似。初始治療階段，推薦間斷（每20分鐘）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4小時(shí)1次）。吸入型SABA（如沙丁胺醇或特布他林）較口服和靜脈給藥起效更快、不良反應(yīng)更少。短效抗膽堿能藥物僅推薦用于急性重度哮喘或經(jīng)SABA治療效果不佳的患者。重度患者還可以聯(lián)合靜脈滴注茶堿類(lèi)藥物治療。一般氨茶堿每日劑量不超過(guò)0.8g。不推薦靜脈推注氨茶堿。伴有過(guò)敏性休克和血管性水腫的哮喘患者可以肌肉注射腎上腺素治療，但不推薦常規(guī)使用。（2）全身激素的應(yīng)用：中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對(duì)SABA初始治療反應(yīng)不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?？诜に匚蘸?，起效時(shí)間與靜脈給藥相近。所以，推薦中重度急性加重首選口服給藥推薦用法：潑尼松龍0.5～1.0mｇ／kg或等效的其他激素。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者，可以靜脈給藥推薦用法：甲潑尼龍80～160mg/d，或氫化可的松400～1000mg/kg分次給藥。地塞米松因半衰期較長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2～3d，繼之以口服激素3～5d。霧化吸入激素的使用見(jiàn)輕中度哮喘急性發(fā)作處理（3）氧療：對(duì)有低氧血癥（氧飽和度<90％）和呼吸困難的患者可給予控制性氧療，使患者的氧飽和度維持在93％～95％。（4）其他：大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物使用指征，除非有明確的細(xì)菌感染的證據(jù)，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎的影像學(xué)依據(jù)等。

2急性重度和危重哮喘的處理

急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過(guò)上述藥物治療，若臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、PaC02≥45mmHg等。對(duì)部分較輕的患者可試用經(jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。若無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)改善則及早行氣管插管機(jī)械通氣。藥物處理同前所述。

3治療評(píng)估和后續(xù)處理

經(jīng)初始足量的支氣管舒張劑和激素治療后，如果病情繼續(xù)惡化需要進(jìn)行再評(píng)估，考慮是否需要轉(zhuǎn)入ICU治療。初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值％恢復(fù)到個(gè)人最佳值60%以上者可回家繼續(xù)治療，PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值％為40％～60者應(yīng)在監(jiān)護(hù)下回到家庭或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。

嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作意味著過(guò)去的控制治療方案不能有效地預(yù)防哮喘加重，或者是患者沒(méi)有采用規(guī)范的控制治療。患者緩解后出院時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查患者治療依從性是否良好、是否能正確使用吸入藥物裝置，找出急性發(fā)作的誘因并去除或避免接觸過(guò)敏原，同時(shí)升級(jí)過(guò)去治療方案。對(duì)沒(méi)有采用規(guī)范控制治療的患者，應(yīng)當(dāng)給患者制定詳細(xì)的長(zhǎng)期治療計(jì)劃，適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和示范，并給予密切監(jiān)護(hù)、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。