妊娠期癲癇患者不僅需仔細(xì)選擇抗癲癇藥物(AEDs)的類型，還需考慮劑量問題，以降低潛在的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，控制癲癇發(fā)作頻率，保障母親和胎兒的健康。目前已有大量的臨床試驗(yàn)研究了AEDs對妊娠期癲癇患者和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠、癲癇和AEDs三者的關(guān)系

妊娠對癲癇的影響

研究表明，盡管有一小部分妊娠期癲癇患者發(fā)作頻率顯著變化，但整體發(fā)作頻率無變化。

此外，與局灶性癲癇患者相比，全面性癲癇患者妊娠期無發(fā)作率顯著增高，局灶性癲癇患者妊娠期有兩個(gè)癲癇發(fā)作峰值，分別是第2個(gè)月到第3個(gè)月和第6個(gè)月，但分娩前后3天的整體發(fā)作率最高。

妊娠前癲癇發(fā)作頻率是妊娠期癲癇發(fā)作的最佳預(yù)測因素，妊娠前9個(gè)月到1年內(nèi)無癲癇發(fā)作患者，妊娠期無發(fā)作的概率為84-92%，而妊娠前1個(gè)月癲癇發(fā)作的患者，妊娠期發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)可增加15倍。

癲癇患者的發(fā)作頻率在妊娠期可以被很多變化改變：如包括激素在內(nèi)的生理變化，藥物吸收、分布、代謝和排泄的變化(AEDs藥代動力學(xué)變化)，調(diào)整社會心理以面對新的壓力和睡眠不足時(shí)癲癇發(fā)作閾值的降低。另一項(xiàng)重要因素是因患者懷疑AEDs對胎兒有害而導(dǎo)致的依從性變差。

癲癇對妊娠的影響

研究表明，不使用AEDs藥物的女性癲癇患者胎兒嚴(yán)重先天畸形發(fā)生率與一般人群相當(dāng)，而使用AEDs藥物可使發(fā)生率提高2-3倍。此外，與接受AEDs藥物的患者相比，不接受AEDs藥物治療的患者妊娠期癲癇發(fā)作頻率顯著增加。與非癲癇患者相比，癲癇患者妊娠期死亡率可增加10倍。

AEDs控制妊娠患者癲癇發(fā)作時(shí)的影響

育齡期女性選擇AEDs藥物時(shí)應(yīng)考慮以下幾方面：致畸性，新生兒結(jié)局(出生體重、頭圍、APGAR評分、新生兒ICU等)，產(chǎn)科結(jié)局(早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)率等)，長期神經(jīng)發(fā)育影響(IQ、語言和非語言能力、記憶力、行為和任何自閉癥傾向)。

癲癇發(fā)作控制至關(guān)重要，妊娠前發(fā)作得到控制是妊娠期癲癇發(fā)作控制良好的最佳預(yù)測因素，因此，癲癇患者在妊娠前就應(yīng)作出最佳的藥物選擇。

當(dāng)評估妊娠期嚴(yán)重先天畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，除了考慮AEDs的使用外，基因組成也是一項(xiàng)重要因素，研究表明，親代有嚴(yán)重先天畸形史可使風(fēng)險(xiǎn)升高超過4倍，而有胎兒畸形史可使風(fēng)險(xiǎn)升高15倍之多。

一項(xiàng)回顧性分析顯示，對于所有AEDs的單藥治療，血藥濃度下降到基線的65%以下時(shí)，癲癇發(fā)作頻率均顯著增加，因此對于改變?nèi)焉锲谒幋鷦恿W(xué)參數(shù)的AEDs藥物，應(yīng)對其血藥濃度進(jìn)行密切監(jiān)測并調(diào)整劑量。

妊娠期患者使用不同AEDs的藥代動力學(xué)變化及癲癇控制療效

單藥治療與多藥治療

最新的研究對“單藥治療總是優(yōu)于多藥治療”的觀點(diǎn)提出了挑戰(zhàn),但很多合并用藥方案仍缺乏有效的臨床數(shù)據(jù)支持。如果一定需要多藥治療，方案中最好不要包括丙戊酸和托吡酯。

專家建議

從嚴(yán)重先天畸形發(fā)生率和新生兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局來看，左乙拉西坦和拉莫三嗪是目前最安全的藥物，其次為卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉和苯巴比妥。盡管加巴噴丁和唑尼沙胺的嚴(yán)重先天畸形風(fēng)險(xiǎn)較低，但因目前臨床數(shù)據(jù)有限，無法對其安全性進(jìn)行準(zhǔn)確的排序，特別是唑尼沙胺可能會增加小于胎齡兒發(fā)生率。由于托吡酯會增加嚴(yán)重先天畸形、低體重兒和神經(jīng)發(fā)育問題，因此需要謹(jǐn)慎使用。丙戊酸是治療妊娠期癲癇患者的最后選擇，因其可影響新生兒結(jié)局并對長期神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不利影響，包括增加自閉癥發(fā)生率等，僅在其他AEDs藥物治療失敗后使用。

結(jié)論

對于妊娠期癲癇患者，左乙拉西坦和拉莫三嗪是最安全的藥物。且可考慮多藥治療，但應(yīng)避免使用丙戊酸和托吡酯。