感染性休克（Septic Shock）是急診科常見(jiàn)的急危重癥，是指嚴(yán)重感染導(dǎo)致的低血壓持續(xù)存在，經(jīng)充分的液體復(fù)蘇難以糾正的急性循環(huán)衰竭，可迅速導(dǎo)致嚴(yán)重組織器官功能損傷。
那么感染性休克如何診治？?jī)和腥拘孕菘巳绾喂芾?？急性循環(huán)衰竭又有何診治建議呢？）
感染性休克如何診治？
感染性休克病理生理學(xué)
●感染性休克的病理生理學(xué)發(fā)展過(guò)程包括全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）?代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）?混合拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）等一系列反應(yīng)。
●SIRS/CARS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程存在個(gè)體差異，不完全遵循免疫激活到免疫抑制的先后順序?
●在治療感染性休克時(shí)，應(yīng)正確評(píng)價(jià)個(gè)體的免疫狀態(tài)，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)?
●感染性休克時(shí)的微循環(huán)變化分為3個(gè)時(shí)期：缺血性缺氧期?淤血性缺氧期?微循環(huán)衰竭期，各期存在不同的微循環(huán)和組織器官功能障礙?
●由于感染病原體?感染部位?機(jī)體免疫狀態(tài)和炎癥反應(yīng)存在個(gè)體差異，休克各期的出現(xiàn)并不完全遵循漸進(jìn)的發(fā)展規(guī)律，也可能無(wú)明顯的界限?
●感染性休克微循環(huán)功能障礙的特征性表現(xiàn)為功能性毛細(xì)血管密度降低?血流分布的不均一性以及微循環(huán)通透性升高?
感染性休克的危險(xiǎn)因素
感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)
●感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在感染的臨床表現(xiàn)?實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)證據(jù)?
●SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1)體溫>38℃或<36℃；
(2)心率>90次/min；
(3)過(guò)度通氣(呼吸>20次/min或PCO2<32mmHg)；
(4)白細(xì)胞增多(>12×109 L-1)；或白細(xì)胞減少(<4×109L-1)；或有超過(guò)10%的幼稚白細(xì)胞?
●低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：成人SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg，或低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差?
●組織低灌注診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1)高乳酸血癥：血清乳酸>2mmol/L；
(2)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)?皮膚花斑或瘀斑?
●器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心血管?呼吸?
肝臟?腎臟?神經(jīng)?血液等器官功能障礙參考附錄?
拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)
感染性休克治療原則
●首先應(yīng)快速評(píng)估并穩(wěn)定患者的生命體征，盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并基于對(duì)患者病理生理學(xué)狀態(tài)的分析以及器官功能障礙的評(píng)估?
●感染性休克的治療包括初始治療?抗微生物治療?組織器官功能支持等?
●治療過(guò)程中應(yīng)注重個(gè)體化因素，而不能固守于程序化的標(biāo)準(zhǔn)治療?
感染性休克的初始治療目標(biāo)
抗菌藥物治療
●明確感染部位，并考慮盡早采取措施控制感染源(12h內(nèi))?
●在控制感染源的基礎(chǔ)上，推薦在感染性休克確診后盡早開(kāi)始(1h內(nèi)) 靜脈使用有效的抗菌藥物治療?
●推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物?
●對(duì)感染性休克患者，建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過(guò)3~5d?一旦病原菌的藥敏確定，結(jié)合患者臨床情況降級(jí)到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委?
診斷流程
感染性休克功能支持
●容量復(fù)蘇：感染性休克早期，根據(jù)血細(xì)胞比容?中心靜脈壓和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液的種類(lèi)，掌握輸液的速度?推薦晶體為主，有利于防止膠體從血管滲漏導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭的發(fā)生?低蛋白血癥患者推薦
白蛋白；心血管順應(yīng)性差時(shí)，輸液速度不宜太快；監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)并調(diào)節(jié)容量復(fù)蘇的速度?
●血管活性藥物：經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇，血壓仍不達(dá)標(biāo)，為了使MAP≥65mmHg需要加用血管升壓藥物，首選去甲腎上腺素；只有當(dāng)患者心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低?且低心輸出量時(shí)，才考慮使用多巴胺?
●呼吸功能支持：感染性休克患者可首先給予鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧?無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血?dú)夥治雒啃r(shí)1次?如氧飽和度不穩(wěn)定時(shí)，立即給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸?
●腎臟功能支持：充分容量復(fù)蘇的前提下，患者尿量仍沒(méi)有增加?內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及早給予腎功能支持?
●
消化系統(tǒng)功能支持：有出血危險(xiǎn)因素的感染性休克患者，推薦使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(stressulcer，SU)?
●內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)：目標(biāo)
血糖上限≤10.0mol/L(180mg/dL)?推薦在有營(yíng)養(yǎng)支持情況下控制血糖，以防止低血糖發(fā)生?
●血液系統(tǒng)功能支持：推薦在血紅蛋白<70g/L(7.0g/L) 時(shí)輸注紅細(xì)胞；建議血小板計(jì)數(shù)<10×109L-1時(shí)預(yù)防性輸注血小板；如患者有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，建議PLT<20×109L-1時(shí)預(yù)防性輸注血小板；推薦每日皮下注射低分子肝素預(yù)防靜脈血栓栓塞?
●神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能支持：推薦對(duì)無(wú)ARDS的急性感染患者盡量避免使用NMBAs；機(jī)械通氣的急性感染患者需要注意一些抗生素如氨基糖苷類(lèi)也可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能抑制?
感染性休克預(yù)后評(píng)價(jià)
感染性休克院內(nèi)死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素：
>有合并癥
>致病原因?yàn)獒t(yī)院獲得性感染
>嚴(yán)重程度高
>組織器官功能不全評(píng)分
>出現(xiàn)ARDS
>放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管
感染性休克的預(yù)后評(píng)價(jià)方法：
>APACHEⅡ評(píng)分
>MODS評(píng)分
>SAPSⅡ評(píng)分
>SOFA評(píng)分
>RAPS評(píng)分
>REMS評(píng)分
兒童感染性休克如何管理？
在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。
兒童感染性休克診斷
2012年嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克國(guó)際指南有關(guān)兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參考如下。
與膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)
各年齡組兒童心率變量
不同年齡兒童低壓標(biāo)準(zhǔn)
急性循環(huán)衰竭如何診治？
1、需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識(shí)別急性循環(huán)衰竭（休克）。
2、急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識(shí)改變（煩躁、淡漠、澹妄、昏迷），充分補(bǔ)液后尿量仍然＜0.5mL/（kg?h），皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞2秒。
3、血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。
4、乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。
5、APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸有助于評(píng)估患者預(yù)后。
6、急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
7、對(duì)急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡早將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收人重癥/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。
8、急性循環(huán)衰竭（休克）治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)并監(jiān)測(cè)血乳酸水平。
9、急性循環(huán)衰竭（休克）患者應(yīng)第一時(shí)間給予氧療，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇液體首選晶體液。
10、血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在充分液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，首選去甲腎上腺素。
11、前負(fù)荷良好而心輸出量仍不足時(shí)給予正性肌力藥物。
12、調(diào)控全身性炎癥反應(yīng)可以作為急性循環(huán)衰竭患者的治療措施之一。
13、即使急性循環(huán)衰竭（休克）患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定時(shí)，仍應(yīng)關(guān)注組織灌注，保護(hù)器官功能。
病因治療措施
急性循環(huán)衰竭（休克）診斷流程
急性循環(huán)衰竭（休克）的治療
常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法
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