01、什么是肝內(nèi)膽管結(jié)石？

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指位于肝管分叉以上的結(jié)石，也稱肝膽管結(jié)石病或原發(fā)性肝膽管結(jié)石。一般特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，一般不包括膽囊排出并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫等膽道疾病所致的肝膽管結(jié)石。

提及肝內(nèi)膽管結(jié)石，就不得不提到被稱為“膽道之父”的黃志強院士。

其實在我國早期對肝內(nèi)膽管結(jié)石并沒有很深的了解，據(jù)黃志強院士回憶，那時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，但是書上從來不提，因為中國的書都是外國的，外國人根本不提肝內(nèi)膽管結(jié)石。但是在我國肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率卻較高，也是從那時開始黃志強院士開始研究肝內(nèi)膽管結(jié)石。在國際上首先系統(tǒng)論述了“肝膽管結(jié)石病”，拓展了肝膽科學(xué)領(lǐng)域；黃志強院士在20世紀五十年代便首先在國際上做了肝葉切除，左肝切除、右肝切除，來治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。

02、結(jié)石為什么出現(xiàn)在肝內(nèi)？

肝內(nèi)結(jié)石的形成與膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁瘀滯、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因素，膽汁瘀滯是結(jié)石形成的必要條件。

在肝內(nèi)膽管中形成的結(jié)石，可以下降至膽總管，或因為有肝膽管的結(jié)石阻塞和肝管狹窄而停留在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)中。肝內(nèi)膽管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石的一部分，由于其分布在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，所以在臨床上有其特異性。

03、肝內(nèi)膽管結(jié)石的類型

結(jié)石可以分布在肝內(nèi)膽管的任何一個分支或廣泛地存在于整個的肝內(nèi)膽管系統(tǒng)；我國各地區(qū)肝內(nèi)膽管結(jié)石在所有膽石病中所占比例不盡相同。肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布無一定規(guī)律，但是其往往有三種類型或者是其中的混合型：

1.彌漫型：即結(jié)石可自肝外膽管向上堆積，直至幾乎充滿整個肝內(nèi)膽管系統(tǒng)。

2.散在型：少數(shù)的結(jié)石散布于肝膽管的某些分支內(nèi)，特別常見于兩個肝內(nèi)膽管的匯合處之上，該處管腔較為膨大，結(jié)石可能存留于該部不易下降。

3.區(qū)域型：常發(fā)生于有結(jié)石梗阻或肝膽管狹窄的基礎(chǔ)上，引流該部分肝組織的肝膽管屬支均充滿結(jié)石，因而結(jié)石分布的范圍可呈肝葉、肝段或半肝的區(qū)域性分布。

04、肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床有何表現(xiàn)？

肝膽管結(jié)石病的基本臨床表現(xiàn)可分為三大類型：靜止型、梗阻型、膽管炎型。不同的類型有其不同的癥狀和體征。

急性膽管炎型主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸，可表現(xiàn)為多次反復(fù)發(fā)作。

單純肝內(nèi)膽管結(jié)石常無典型的膽絞痛，可表現(xiàn)為持續(xù)隱痛以及脹痛，可以牽涉到肩背部。

雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石（或者合并肝外膽管結(jié)石），可有長期持續(xù)性黃疸但無明顯的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)表現(xiàn)。

若結(jié)石局限于一側(cè)肝葉內(nèi)可無黃疸，若兩側(cè)肝均有結(jié)石，可因結(jié)石位置不同而其癥狀也不相同，通常位于左右肝管匯合部或者左右肝段主干等，黃疸表現(xiàn)明顯。

05、如何診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石？

肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷并不困難，一般超聲檢查即能有較好的提示。但是對于其治療來說需結(jié)合CT、MRI等檢查來綜合評估，以了解結(jié)石是分散分布還是局限分布，具體的分葉以及分段的位置，是否肝內(nèi)、肝外膽管都有結(jié)石，以及結(jié)石的大小、多少和結(jié)石的形狀，肝內(nèi)膽管有無狹窄或擴張等。

有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療，而對于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療，目前尚無統(tǒng)一說法。

另外肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療也一直是膽道外科中的難題，其治療原則一般包括：解除梗阻、祛除病灶、取盡結(jié)石、通暢引流。但由于病變情況的復(fù)雜性，往往存在很多困難。而目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和影像學(xué)水平的進步，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療手段趨于精準化、多元化。肝部分切除術(shù)仍是肝內(nèi)膽管結(jié)石最主要的治療方法，膽腸吻合術(shù)、膽道切開取石+T管引流術(shù)、內(nèi)鏡等是重要的輔助手段。