從一個(gè)肥胖患者麻醉病例里看細(xì)節(jié)

麻醉醫(yī)生是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，這個(gè)職業(yè)要求我們除了需有淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、高度的責(zé)任心和真誠(chéng)友善的態(tài)度外，更需要注重細(xì)節(jié)。麻醉過(guò)程中的很多差錯(cuò)或事故源于對(duì)細(xì)節(jié)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)不足，處理不當(dāng)，從而導(dǎo)致了麻醉質(zhì)量的下降。

近期，筆者所在醫(yī)院的鹽田院區(qū)麻醉科為一位46歲，137kg，170cm的男性車禍傷（左側(cè)肋骨骨折、肺損傷、肥胖性低通氣綜合征）患者，行右小腿VSD、更換VSD﹢閉合性復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，成功實(shí)施了兩次椎管內(nèi)麻醉（借用超聲定位穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度）。

肥胖患者的麻醉一般較棘手，由于肥胖患者具有特殊體型和病理生理改變影響，因此，麻醉方式的選擇和患者呼吸和體位細(xì)節(jié)的管理尤其重要。肥胖患者功能殘氣量降低、肺順應(yīng)性降低，仰臥位時(shí)，肺順應(yīng)性進(jìn)一步降低，對(duì)仰臥位的耐受性極差。

少數(shù)肥胖還伴有心功能障礙，根本無(wú)法耐受仰臥位，仰臥位可導(dǎo)致致死性的心肺功能衰竭。該患者還存在低通氣綜合征，因此不能平仰臥。為避免術(shù)中和術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥引發(fā)致命性的呼吸系統(tǒng)意外事件發(fā)生，區(qū)域阻滯可能是手術(shù)的最佳選擇，但又因患者大量脂肪堆積、骨性標(biāo)志不明顯，實(shí)施阻滯技術(shù)非常困難?？剖覜Q定借助超聲定位穿刺點(diǎn)和進(jìn)針深度，由有肥胖患者麻醉經(jīng)驗(yàn)和注重麻醉細(xì)節(jié)的醫(yī)生實(shí)施。

在日常工作中，我們就注意到，硬膜外麻醉可能比蛛網(wǎng)膜下腔麻醉穿刺更困難、創(chuàng)傷更大，而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的麻醉平面則不好控制。另一個(gè)更重要細(xì)節(jié)是患者不能平仰臥位。因此，這兩次手術(shù)選擇在患者舒適體位（斜坡位）下行麻醉和手術(shù)。兩次術(shù)中沒(méi)使用任何靜脈麻醉藥物，麻醉監(jiān)測(cè)同全身麻醉、面罩吸氧。兩次麻醉平穩(wěn)，阻滯平面控制適當(dāng)，血流動(dòng)力穩(wěn)定，麻醉效果滿意。這些均得益于日常麻醉工作中細(xì)節(jié)的積累。

12個(gè)麻醉小細(xì)節(jié)

關(guān)注牙齒數(shù)量對(duì)于一些老年患者，只剩下幾顆牙齒，插管前如沒(méi)記錄牙齒個(gè)數(shù)或在松動(dòng)的牙齒上系線，有時(shí)，拔管后少了牙齒或牙齒去哪了都無(wú)從知曉。

注意轉(zhuǎn)換閥全麻或復(fù)蘇期，不注意麻醉機(jī)緊閉模式下呼吸囊和麻醉機(jī)上的轉(zhuǎn)換閥，有可能導(dǎo)致肺氣壓傷、肺破裂等。

給患者貼眼膠布全身麻醉中，對(duì)于一些眼睛處于睜開(kāi)狀態(tài)的患者，要使用膠布使患者上下眼的眼瞼閉合，防止長(zhǎng)時(shí)間暴露對(duì)角膜的損傷。

氣囊充氣壓力不能過(guò)高氣管導(dǎo)管氣囊充氣，以不漏氣的最小壓力為好，切忌壓力過(guò)高，避免氣管黏膜因長(zhǎng)時(shí)間受壓迫導(dǎo)致缺血或拔管后水腫，患者會(huì)出現(xiàn)喉嚨痛、聲音嘶啞甚至無(wú)法發(fā)聲。

導(dǎo)管轉(zhuǎn)角放置適當(dāng)鼻腔插管氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)角朝頭側(cè)放置，就會(huì)讓鼻翼來(lái)承擔(dān)導(dǎo)管和螺紋管的重力，出現(xiàn)鼻翼長(zhǎng)時(shí)間缺血，進(jìn)而發(fā)生組織壞死，導(dǎo)致鼻翼缺損甚至鼻孔狹窄，后果很嚴(yán)重。

忘取導(dǎo)絲深靜脈置管時(shí)，沒(méi)等導(dǎo)絲從導(dǎo)管后端露出就繼續(xù)向前置管，忘取導(dǎo)絲，出現(xiàn)將導(dǎo)絲遺留在靜脈中的情況。

導(dǎo)管誤入血硬膜外麻醉置管后不仔細(xì)回抽，結(jié)果導(dǎo)管誤入血卻未發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)藥物中毒反應(yīng)。

誤用藥物很多藥瓶長(zhǎng)得很像，抽取藥品時(shí)，如不及時(shí)標(biāo)明藥名和劑量，可能會(huì)出現(xiàn)誤用，如把配好的靜脈麻醉藥物誤當(dāng)成局部麻醉藥用于椎管內(nèi)。

沒(méi)檢測(cè)麻醉機(jī)麻醉誘導(dǎo)前沒(méi)檢測(cè)麻醉機(jī)，出現(xiàn)肌松劑推注完了才發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)漏氣。

防頸部損傷在擺全麻患者俯臥或側(cè)臥位時(shí)，不僅要保護(hù)好氣管導(dǎo)管不會(huì)脫出，還要謹(jǐn)防肌松情況下的頸項(xiàng)部損傷。

不要急于加藥配鎮(zhèn)痛泵時(shí)注意不要先把純的局麻或鎮(zhèn)痛藥加進(jìn)去，以免過(guò)高濃度的藥物一次進(jìn)入體內(nèi)，引發(fā)意外。最好是先加鹽水，后加藥物。

關(guān)注患者體位警惕肥胖患者因體位改變，發(fā)生心跳呼吸驟停。