外科手術(shù)是目前唯一可能治愈胃癌的手段，根治性切除胃癌及其轉(zhuǎn)移灶是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。然而，目前我國(guó)約90%胃癌患者在確診時(shí)已處于進(jìn)展期。術(shù)后易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。數(shù)據(jù)顯示，進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后總體5年生存率僅有37%。

多年來(lái)，我們?cè)谌珖?guó)推廣胃癌標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，并提出了立體化和脈絡(luò)化的淋巴結(jié)清掃，將進(jìn)展期胃癌5年總體生存率提高到61.4%。

淋巴清掃應(yīng)警惕胃癌微轉(zhuǎn)移

傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃是平面清掃，我們通過(guò)構(gòu)建動(dòng)物模型及人胃癌標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)血管鞘內(nèi)存在毛細(xì)淋巴管和胃癌微轉(zhuǎn)移灶，并證明胃癌微轉(zhuǎn)移對(duì)患者預(yù)后具有影響。

根據(jù)淋巴管與主要血管和神經(jīng)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和分布，我們提出立體脈絡(luò)化淋巴結(jié)清掃術(shù)式。那么，是否清掃了血管鞘就能提高5年生存率？答案是肯定的。系列研究結(jié)果顯示：

1.血管鞘清掃組與未清掃組術(shù)后5年生存率為55.4％和39.1％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.對(duì)于淋巴結(jié)Nl轉(zhuǎn)移的胃癌患者，立體脈絡(luò)化清掃與平面清掃術(shù)后5年生存率為66.5％和48.1％。

3.對(duì)于N2轉(zhuǎn)移的胃癌患者，立體脈絡(luò)化清掃與平面清掃術(shù)后5年生存率為49.5％和30.1％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃（D2）的胃癌患者，立體脈絡(luò)化清掃與平面清掃術(shù)后5年生存率為61.1％和49.1％。

5.對(duì)于擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃（D3）的胃癌患者，立體脈絡(luò)化清掃組與平面清掃組術(shù)后5年生存率為48.2％和26.4％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

標(biāo)準(zhǔn)淋巴清掃范圍應(yīng)擴(kuò)大

醫(yī)學(xué)界對(duì)于進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)清掃到底該如何進(jìn)行已經(jīng)爭(zhēng)論了半個(gè)多世紀(jì)。目前，廓清至胃周第二站淋巴結(jié)(D2)被認(rèn)為是進(jìn)展期胃癌根治術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)范圍，但是胃癌D2淋巴結(jié)清掃的具體范圍仍有爭(zhēng)議。

我們追溯醫(yī)院近5000例隨訪(fǎng)率達(dá)93%的胃癌病例數(shù)據(jù)庫(kù)資料，對(duì)于D2淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍進(jìn)行了更深入的探索和研究。

No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因素。在分析了247例胃癌No.12a淋巴結(jié)情況后，發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)移率為18.2%（45/247）。轉(zhuǎn)移與否與較差的臨床病理類(lèi)型、較晚的腫瘤分期及預(yù)后不良有關(guān)。

胃癌合并No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后與合并第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者相近。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析顯示T分期、N分期、D1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（No.3、No.5、No.6）是影響No.12a淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素。因此，我們認(rèn)為No.12a淋巴結(jié)應(yīng)歸為D2站淋巴結(jié)。

此外，我們還總結(jié)了138例遠(yuǎn)端胃癌患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)No.12b和12p組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別為8.2%和10.9%，肝十二指腸立體脈絡(luò)化清掃組的5年生存率優(yōu)于未清掃組（P=0.16）。

目前，日本胃癌規(guī)約將肝十二指腸韌帶淋巴清掃限定為12a清掃，但我們認(rèn)為12a、12b、12p是個(gè)立體化的淋巴網(wǎng)，僅僅清掃12a是不夠的，12組的清掃應(yīng)包括12a、12b、12p的立體清掃。

保脾淋巴清掃值得嘗試

胃中上部癌脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為10%，為了有效地清除脾動(dòng)脈和脾門(mén)周?chē)牧馨徒Y(jié)，傳統(tǒng)方法將脾臟連同此淋巴結(jié)一同切除。

我們先后3次對(duì)胃癌數(shù)據(jù)庫(kù)資料進(jìn)行分析，以研究脾切除術(shù)在胃癌中的意義。具體研究為：

1.1994年7月至2001年12月間79例中上部胃癌行根治性全胃切除術(shù)患者的臨床病理資料顯示，保脾組患者術(shù)后生存期顯著優(yōu)于脾切除組，且多因素分析提示保脾是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1994年6月至2004年3月間692例胃癌手術(shù)患者（其中在胃癌D2、D3手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合脾臟切除45例）的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ期胃癌切除脾臟者預(yù)后不良，Ⅲ、Ⅳ期則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.我們還回顧分析了1994年7月到2003年12月的108例SiewertII、III型食管胃結(jié)合部癌根治術(shù)的患者，結(jié)果顯示脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16.7％，術(shù)后總體5年生存率保脾組顯著優(yōu)于脾切除組，該結(jié)果發(fā)表于國(guó)外知名腫瘤外科雜志AnnalsofSurgicalOncology上，并在文中首次詳細(xì)介紹了托出式保留脾臟的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)式，后被廣泛推廣。

目前，保脾的胃癌根治術(shù)已經(jīng)納入日本、韓國(guó)和中國(guó)的胃癌治療指南。